SEC Form D
证券交易委员会不一定审查了这份档案中的资料，也没有确定资料是否准确和完整。
读者不应认为信息准确、完整。 |
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美国证券交易委员会
哥伦比亚特区华盛顿20549
表格D
豁免发售证券通知书
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| OMB批准 |
| OMB number: |
3235-0076 |
| 估计平均负担 |
| 每次答复小时数: |
4.00 |
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1.发行人身份
| CIK（filer id number） |
以前的名字 |
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实体类型 |
| 0001714763 |
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| x |
法人团体 |
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有限合伙企业 |
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有限责任公司 |
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普通合伙企业 |
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商业信托 |
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其他（请具体说明） |
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| 发行人名称 |
| Advantage Insurance Inc. |
| 成立/组织的司法管辖权 |
| 波多黎各Name |
| 成立年份/组织 |
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2.主要营业地点及联系方式
| 发行人名称 |
| Advantage Insurance Inc. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
发行人电话号码 |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
7877052900 |
3.相关人士
| 姓氏 |
姓名 |
中间名 |
| 基南 |
瓦尔特 |
c. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
澄清答复（必要时）:
| 姓氏 |
姓名 |
中间名 |
| 施耐德 |
Eric |
我是我是J. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
澄清答复（必要时）:
| 姓氏 |
姓名 |
中间名 |
| 艾莉森 |
邓肯 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
澄清答复（必要时）:
| 姓氏 |
姓名 |
中间名 |
| 梅里曼 |
R.其他事项其他事项 |
Marshall |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
澄清答复（必要时）:
| 姓氏 |
姓名 |
中间名 |
| 威瑟斯彭 |
加里 |
d. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号710套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
ZIP/postalcode |
| 圣胡安 |
波多黎各Name |
00918 |
澄清答复（必要时）:
4.工业集团
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农业 |
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银行和金融服务 |
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商业银行业务 |
| x |
保险 |
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投资 |
| |
投资银行业务 |
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集合投资基金 |
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发行人是否注册为
旗下一家投资公司
The Investment Company
1940年的法案？ |
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其他银行和金融服务 |
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商务服务 |
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能源 |
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5.发行者大小
| 收入范围 |
或 |
综合资产净值范围 |
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没有收入 |
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无资产净值总额 |
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$1 - $1,000,000 |
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$1 - $5,000,000 |
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$1,000,001 - $5,000,000 |
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$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
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$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
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$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
超过1亿美元 |
|
超过1亿美元 |
| x |
拒绝透露 |
|
拒绝透露 |
| |
不适用 |
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不适用 |
6.要求的联邦豁免和排除（选择所有适用的）
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细则504（b）（1）（不是㈠、㈡或㈢） |
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细则504（b）（1）㈠ |
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细则504（b）（1）㈡ |
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细则504（b）（1）㈢ |
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x |
细则506（b） |
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细则506（c） |
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《证券法》第4（a）（5）条 |
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7.归档类型
| x |
新通知 |
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首次发售日期 |
2021-03-16 |
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首次发售尚待进行 |
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修正 |
8.发售期限
9.所提供证券的种类（选择所有适用的证券）
| x |
权益 |
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集合投资基金利息 |
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债务 |
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普通有价证券 |
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取得另一证券的选择权、认股权证或其他权利 |
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矿产产权证券 |
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在行使选择权、认股权证或其他取得担保的权利时取得的担保 |
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其他（描述） |
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10.企业合并交易
| 本次发行是否与企业合并交易相关，如合并、收购或交换要约？ |
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澄清答复（必要时）:
11.最低限度投资
12.销售补偿
| 收件人 |
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| 街道地址1 |
街道地址2 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
招标国家（选择所有适用的国家）
检查“所有国家”或检查个别国家 |
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所有国家 |
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13.发售及销售金额
| 发售总额 |
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美元 |
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| 已售总量 |
$239,062,500 |
美元 |
| 尚待出售的共计 |
|
美元 |
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澄清答复（必要时）:
14.投资者
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选择发行中的证券是否已经或可能出售给不符合认可投资者资格的人，并输入已经投资于发行的非认可投资者的数量。 |
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不论发售中的证券是否已出售或可能出售予不符合认可投资者资格的人士，输入已投资于发售的投资者总数: |
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15.销售佣金和发现费
如有销售佣金及发货人费用开支，请另行提供。如果不知道支出数额，请提供估计数，并选中数额旁边的方框。
澄清答复（必要时）:
16.收益的使用
就上文第3项提供已用作或拟用作支付须指定为执行人员、董事或发起人的任何人士的发售所得款项总额。如果数额未知，请提供估计数，并选中数额旁边的框。
澄清答复（必要时）:
签署和提交
请确认您输入的信息并审查以下提交条款，然后签署并单击以下提交以提交本通知。
提交条款
| 在提交本通知时，上述各发行人分别为: |
- 向证券交易委员会和/或提交本通知的每个国家通报所述证券的发售情况，并承诺在接到书面请求后，根据适用法律向受要约人提供所提供的信息。*
- 不可撤销地指定证券交易委员会的每一位秘书、证券管理人或发行人主要营业地所在国和本通知提交地所在国的其他法律指定官员为其送达法律程序文件的代理人，并同意该等人士可代其接受任何通知、法律程序或状书的送达，并进一步同意该等送达可在任何联邦或州诉讼、行政程序中以挂号邮件或核证邮件作出，或在受美国管辖的任何地方针对发行人提起的仲裁，条件是该诉讼、程序或仲裁（a）产生于与本通知标的的证券发售有关的任何活动，且（b）成立，（i）1933年《证券法》、1934年《证券交易法》、1939年《信托契约法》、1940年《投资公司法》或1940年《投资顾问法》或上述任何法规规定的任何规则或条例的直接或间接效力，或（ii）发行人维持其主要营业地点的国家或提交本通知的任何国家的法律。
- 证明如发行人正就发售申索第D条豁免，发行人并无因第504（b）（3）条或第506（d）条所述理由之一而丧失依赖第504条或第506条规则的资格。
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上述各签发人已阅读本通告，知悉内容属实，并已妥为安排本通告由以下签署人正式授权人士代其签署。
签名时，键入签字人的姓名或采用或授权作为签字人签名的其他字母或字符。
| 发行商 |
签名 |
签字人姓名 |
标题 |
日期 |
| Advantage Insurance Inc. |
Walter C. Keenan |
Walter C. Keenan |
首席执行官 |
2021-03-30 |
对本表格所载资料收集作出回应的人士无须作出回应，除非该表格显示现时有效的OMB号码。
这一承诺不影响1996年《国家证券市场改进法》第102（a）条【Pub.】。L.No.104-290,110Stat.第3416条（1996年10月11日）】规定了各国要求提供信息的能力。因此，如果作为本表格D标的的证券是就NSMIA而言的“有担保证券”，无论是在所有情况下还是由于作为本表格D标的的发售的性质，各国不能例行要求根据这一承诺或以其他方式提供材料，只能在NSMIA维护其反欺诈权力的情况下，在NSMIA允许的范围内要求提供材料。