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EX-4.1 3 ex4-1.htm EX-4.1

 

附件 4.1

 

代表的认股权证

 

本购买权证的登记持有人通过其本人或其在此接受同意,该持有人将不会在自发售开始销售之日起的一百八十(180)天内:(a)出售、转让、转让、转让、质押或抵押本购买权证或在此向参与发售及其发售的任何成员以外的任何人发行的证券或(b)导致本购买权证或以下发行的证券成为将导致本购买权证或以下证券的有效经济处置的任何套期保值、短售、衍生、看跌或看涨交易的标的,但FINRA规则5110(e)(2)中规定的除外。

 

本购买权证可在截止日期后行使,东部时间2030年8月14日下午5:00后作废。

 

普通股认购证

 

用于购买26.25万股普通股

 

 

NUSATRIP公司

 

1.购买权证。本普通股认购权证(本“认购权证”)证明,根据根据内华达州法律注册成立的公司NusaTrip Incorporated(“公司”)与Cathay Securities,Inc.(“Cathay”)于2025年8月14日签订的若干包销协议(“包销协议”),Cathay(以该身份与其许可的继任者或受让人,“持有人”)作为本认购权证的登记拥有人,有权在2025年8月14日(“行权日”)起的任何时间或不时,以及在东部时间2030年8月14日下午5:00(“到期日”)或之前,但此后不得全部或部分认购、购买和接收最多262,500股普通股(占根据包销协议、“发售”(包括期权股份)所设想的发售中出售的股份总数的百分之七(7%)),每股面值0.0001美元的公司股份(“股份”),但须按本协议第5节的规定进行调整。如果到期日是银行机构被法律或行政命令授权关闭的日子,那么根据此处的条款,本认股权证可在非此类日子的翌日行使,但为澄清起见,但银行机构不应被视为被法律或行政命令授权或要求因“居家”、“就地避难”、“非必要雇员”或任何其他类似命令或限制,或在任何政府当局的指示下关闭任何实体分支机构,只要纽约市银行机构的电子资金转账系统(包括电汇)一般在该日开放供客户使用。在本协议日期开始至到期日结束的期间内,公司同意不采取任何会终止本认股权证的行动。本购买权证最初可按每股5.00美元(发售中出售的股份价格的125%)行使;但条件是,一旦发生本协议第5节规定的任何事件,本购买权证,包括每股行使价格和行使时将收到的股份数量,应按其中规定进行调整。“行权价”一词是指初始行权价或调整后的行权价,视上下文而定。此处未定义的任何术语应具有承销协议中赋予的含义。

 

 

 

 

2.运动。

 

2.1演习表格。为行使本认股权证,本协议所附的作为附件 A的行使表格(“行使表格”)必须与本认股权证一起妥为签立、填写并交付给公司,连同本认股权证和所购买股份的行使价的支付以现金方式通过电汇即时可用资金至公司指定的账户或通过经认证的支票或正式银行支票向公司订单支付。如不得在东部时间到期日下午5:00或之前行使此处所代表的认购权,则本认股权证即告失效,不再具有效力或效力,且此处所代表的所有权利均告终止和失效。

 

2.2无现金活动。代替根据上文第2.1节以支付现金或支票应付公司订单的方式行使本认购权证,持有人可选择通过向公司交出本认购权证连同行使表格的方式收取与本认购权证价值相等的股份数量(或其正在行使的部分),在此情况下,公司应按照以下公式向持有人发行股份:

 

X = Y(a – b)  
A  

 

哪里,

X =拟向持有人发行的股份数量;

 

Y =根据本认购权证条款行使本认购权证时可发行的股份数量,如果该等行使是通过现金行使而不是无现金行使的方式;

 

A =一股的公平市值;及

 

B =本认购权证的行权价格,在此项下调整。

 

就本第2.2节而言,股份的公平市场价值定义如下:

 

(i)如公司的股份在证券交易所买卖,该价值须当作为紧接就行使本认购权证向公司提交的行使表格前一个交易日在该交易所的收盘价;或

 

(ii)如公司的股份在场外交易活跃,该价值须被视为紧接就行使认购权证向公司提交的行使表格前一个交易日的收盘价;

 

(iii)如股份没有市场,其价值须为公司董事会善意厘定的公平市场价值。

 

3.转存。

 

3.1一般限制。本认购权证的注册持有人根据其对本协议的接受同意,自发售开始销售之日起的六(6)个月期间内,该持有人不会:(a)将本认购权证或本协议项下证券出售、转让、转让、质押或质押给除以下以外的任何人:(i)Cathay或参与包销协议所设想的发售的选定交易商,或(ii)Cathay的高级职员或合伙人,根据FINRA规则5110(e)(1),每个高级职员或合伙人均应同意本协议所载的限制,或(b)导致本购买权证或根据本协议可发行的证券成为任何对冲、卖空、衍生工具、看跌或看涨交易的标的,这些交易将导致本购买权证或根据本协议的证券的有效经济处置,但FINRA规则5110(e)(2)中的规定除外。本认股权证的登记持有人将有权随时行使其认股权证,但该等股份在其发行日期后的六个月内不得转让或出售。在发售开始销售之日起六个月后的日期及之后,可在符合或豁免适用证券法的情况下向他人转让。为了进行任何允许的转让,持有人必须向公司交付作为妥为签署和填写的附件 B所附的转让表,连同本购买权证和支付与此相关的所有应支付的转让税(如有)。公司应在五(5)个营业日内将本认购权证在公司账簿上转让,并应签署并向适当的受让人交付一份新的认购权证或相同期限的认购权证,明确证明有权购买根据本协议可购买的股份总数或任何该等转让所设想的数量的部分。

 

 

 

 

3.2该法案施加的限制。本购买权证所证明的证券不得转让,除非且直至:(i)公司已收到持有人律师的意见,即证券可根据该法案和适用的州证券法规定的注册豁免进行转让,该豁免的可用性已确定为公司合理满意,或(ii)与此类证券的发售和销售有关的注册声明或此类注册声明的生效后修订,其中包括当前的招股说明书,已由美国证券交易委员会(“委员会”)提交并宣布生效,并已确立符合适用的州证券法。

 

4.将发行新的认股权证。

 

4.1部分行使或转让。受限于本协议第3节的限制,本认购权证可全部或部分行使或转让。如本协议仅部分行使或转让,则在交出本购买权证以作注销时,连同已妥为签立的行使或转让表格,以及如依据本协议第2.1节行使而足以支付任何行使价格和/或转让税的资金,公司须安排以持有人的名义向持有人免费交付一份与本认购权证期限相同的新认购权证,以证明持有人有权购买本认购权证尚未行使或转让的根据本协议可购买的股份数量。

 

4.2遗失证明。公司在收到其合理信纳的证据证明本认购权证的遗失、失窃、毁坏或毁损以及合理信纳的赔偿或保证金过账后,公司应签立并交付一份期限和日期相同的新认购权证。因该等遗失、失窃、毁损或毁损而签立和交付的任何该等新的采购权证应构成公司方面的替代合同义务。

 

5.调整。

 

5.1对行权价格和股份数量的调整。行权价格及本认购权证标的股份数量将按以下规定不时进行调整:

 

5.1.1股份分红;分拆上市。如在本协议日期后,并在符合下文第5.3节规定的情况下,因以股份支付的股票股息或通过股份反向分割或其他类似事件而增加流通股数量,则在其生效日,根据本协议可购买的股份数量应按该增加或减少流通股的比例增加或减少,行使价应按比例调整。

 

5.1.2股份汇总。如在本协议日期后,并在符合下文第5.3节规定的情况下,因股份合并、合并或重新分类或其他类似事件而导致流通股数量减少,则在其生效日期,本协议项下可购买的股份数量应按该等流通股减少的比例减少,行权价格应按比例增加。

 

5.1.3重组时的股份置换等如对已发行股份进行任何重新分类或重组,但本条例第5.1.1节或第5.1.2节所涵盖的变动除外,或仅影响该等股份的面值,或如公司与另一间公司进行任何股份重组或合并或合并为另一间公司(公司为持续经营的公司且不会导致已发行股份的任何重新分类或重组的合并或股份重组除外),或如向另一法团或实体出售或转让与公司解散有关的公司财产整体或实质上整体,则本购买权证持有人其后有权(直至本购买权证的行使权届满)在行使本协议时以紧接该事件之前根据本协议应付的相同总行使价收取在该重新分类、重组时应收的股票或其他证券或财产(包括现金)的股份种类和金额,股份重组或合并,或合并,或在任何该等出售或转让后解散时,由紧接该事件前行使本购买权证时可获得的公司股份数目的持有人;如任何重新分类亦导致第5.1.1节或第5.1.2节所涵盖的股份变动,则应根据第5.1.1节、第5.1.2节和第5.1.3节作出该等调整。本节5.1.3的规定同样适用于连续的重新分类、重组、股份重建或合并,或合并、出售或其他转让。

 

 

 

 

5.1.4购买权证形式的变化。这种形式的购买权证无需因根据本第5.1节的任何变更而更改,并且在此类变更后发行的购买权证可以说明与最初根据本协议发行的购买权证中所述的相同的行使价和相同的股份数量。任何持有人接受发行反映规定的或允许的变更的新购买权证,不应被视为放弃对生效日期或其计算之后发生的调整的任何权利。

 

5.2替代购买权证。如公司与另一法团进行任何合并,或与另一法团进行股份重组或合并(不包括不会导致任何已发行股份重新分类或变更的合并或股份重组或合并),则由该等合并或股份重组或合并组成的法团须签立并向持有人交付一份补充认购权证,条件是每份当时尚未发行或将尚未发行的认购权证的持有人有权在其后(直至该认购权证规定的期限届满)收取,在紧接该合并、股份重组或合并、出售或转让之前可能已行使该购买权证的公司股份数量的持有人行使该购买权证时,在该合并或股份重组或合并时应收的股票及其他证券和财产的股份种类和数量。此种补充购买权证应规定调整,其调整应与本条第5款规定的调整相同。本第五条上述规定同样适用于连续合并或者股份改建、合并。

 

5.3消除零碎利益。公司无须在行使认购权证时发行代表零碎股份的证书,亦无须发行以股代息或支付现金以代替任何零碎权益。各方的意图是,所有零碎权益均须通过将任何零碎股份向上或向下(视情况而定)取整至最接近的股份或其他证券、财产或权利的整数来消除。

 

6.注册权。公司已就表格S-1向证监会提交登记声明(档案编号:333-283323,「登记声明」),登记首次公开发售股份及可行权认购权证的相关股份。注册声明已于2025年8月8日宣布生效。

 

6.1需求登记。

 

6.1.1权利的授予。除非所有可登记证券(定义见下文)均包含在附有当前招股章程的有效登记声明中,否则公司经至少51%代表认股权证和/或相关证券(“多数持有人”)的持有人的书面要求(“要求通知”),同意在一(1)个场合按多数持有人在要求通知中的要求登记全部或任何部分剩余股份(统称“可登记证券”);但除非持有人要求登记合计至少51%的已发行可登记证券,否则无需进行此类登记。在此情况下,公司将于收到要求通知后三十(30)天内提交新的登记声明或涵盖可注册证券的登记声明的生效后修订,并尽最大努力使该等登记声明或生效后修订在其后尽快宣布生效。登记要求可在行使日起的任何时间提出,但不迟于发售开始销售之日起五(5)年。公司承诺并同意在收到任何代表认股权证和/或可注册证券的所有其他登记持有人收到任何要求通知的日期起计十(10)天内,就其收到任何持有人的任何要求通知发出书面通知,该等持有人应在收到该通知后五(5)天内通知公司他们希望将其可注册证券列入登记声明或登记声明的生效后修订。

 

 

 

 

6.1.2条款。公司应承担根据催缴通知登记可登记证券所伴随的一切费用和开支。公司同意通过其商业上合理的努力,在多数持有人合理要求的国家对可注册证券进行资格认证或注册;但条件是,在任何情况下,均不得要求公司将可注册证券注册在此类注册将导致(i)公司有义务有资格在该国家开展业务或执行一般同意送达程序的国家,或将使公司作为在该司法管辖区开展业务的外国公司纳税,或(ii)公司的主要股东有义务托管其在公司股本中的股份。公司须安排根据根据第6.1.1条所授出的要求权利而提交的任何注册声明或生效后修订,自该注册声明或生效后修订生效日期起连续十二(12)个月内保持有效,或直至持有人完成分销注册声明或生效后修订所载的可注册证券,以先发生者为准。

 

6.1.3.延期备案。如果(i)根据委员会的善意判断,根据第6.1节提交登记声明将严重损害公司,而委员会因此得出结论认为,必须在该时间推迟提交该登记声明,及(ii)公司须向该等持有人提供一份由公司行政总裁签署的证明书,述明根据董事会的善意判断,在不久的将来提交该登记声明将对公司造成严重损害,因此,必须推迟提交该登记声明,则公司有权在任何十二个月期间内两(2)次推迟提交该登记声明,合计不超过一百二十(120)天。

 

6.1.4.没有现金结算选择。在任何情况下,公司均无义务在无法注册可注册证券的情况下,以全部或部分现金结算任何代表的认股权证。

 

6.2“搭载”登记。

 

6.2.1权利的授予。除非所有可注册证券均包含在附有当前招股说明书的有效注册声明中,否则购买认股权证持有人有权在自发售开始销售之日起不超过五(5)年的期间内,将剩余的可注册证券包括在公司提交的任何其他证券注册的一部分(与根据该法案颁布的规则145(a)或根据表格S-8或任何后续或同等表格所设想的交易有关的除外);但前提是,如果,根据公司的常务承销商或承销商(如有)的书面意见,就该等发售而言,列入可登记证券,当加入公司或售股股东正在登记的证券时,将超过公司证券可按(i)与其当时市场价值合理相关的价格上市的最高金额,及(ii)在不对整个发售造成重大不利影响的情况下,则公司仍须列入可登记证券,但可要求持有人以书面形式同意,自发售生效之日起九十(90)天内延迟出售全部或任何部分可登记证券,但条件是,如果任何可登记证券的出售如此延迟,则所有股东将在该公开发售中出售的证券数量应在所有该等出售股东(包括可登记证券的所有持有人)中,按照上述出售股东(包括可登记证券的所有持有人)拥有的公司证券总量按比例分配。

 

6.2.2条款。注册可登记证券所涉及的一切费用和开支由公司承担。如发生此种拟议登记,公司应在该登记声明的拟议提交日期之前向当时的已发行可登记证券持有人提供不少于十五(15)个工作日的书面通知。对于公司提交的每份适用的登记声明(在可行使购买权证期间),应继续向持有人发出此类通知,直至所有可登记证券均已登记并出售。可登记证券持有人应在收到公司提交登记声明意向通知的十(10)个工作日内,通过发出书面通知的方式行使此处规定的“搭载”权利。公司应尽最大努力促使根据上述“搭载”权利提交的与确定承诺包销发售无关的任何登记声明自该登记声明生效之日起至少连续九(9)个月内保持有效,或直至持有人在登记声明中完成可登记证券的分发,以先发生者为准。

 

 

 

 

7.预订和上市。公司应在任何时候从其授权股份中保留和保持可用,仅用于在行使本认股权证时发行的股份数量或行使时可发行的其他证券、财产或权利。公司承诺并同意,在行使本认购权证并支付其行使价时,根据特此条款,所有可在该行使时发行的股份和其他证券应得到适当有效的发行、全额支付和不可评估,且不受任何股东的优先购买权的约束。只要本认股权证尚未发行,公司应尽其商业上合理的努力促使所有在行使本认股权证时可发行的股份在所有全国性证券交易所(或如适用,在OTC市场或任何后续报价系统)上市(以正式发行通知为准),而在发售中向公众发行的股份随后可能在这些交易所上市和/或报价(如有)。

 

8.某些通知要求。

 

8.1持有人接收通知的权利。本文不得解释为授予持有人作为股东就选举董事或任何其他事项进行投票或同意或接收通知的权利,或解释为作为公司股东拥有任何权利。但是,如果在购买认股权证到期及其行使之前的任何时间,发生第8.2条所述的任何事件,则在一项或多项上述事件中,公司应在确定为记录日期或结算转让账簿的日期(“通知日期”)之前至少十五(15)天就该事件发出书面通知,以确定有权获得该股息、分配、转换或交换证券或认购权,或有权就该提议的解散、清算进行投票的股东,清盘或出售。该等通知须指明记录日期或过户簿册的结账日期(视属何情况而定)。尽管有上述规定,公司须在向股东发出该等通知的同时及以相同方式向每名持有人交付一份向公司其他股东发出的每项通知的副本。

 

8.2需要通知的事件。公司须就下列一项或多于一项事件发出本条第8款所述的通知:(i)如公司为使其股份持有人有权收取非以现金支付的股息或分派,或非以留存收益支付的现金股息或分派的记录,如公司账簿上对该等股息或分派的会计处理所示,(ii)公司向其股份的所有持有人提供任何额外的公司股本股份或可转换为或可交换为公司股本股份的证券,或任何认购期权、权利或认股权证,或(iii)建议公司解散、清算或清盘(与合并或股份重组或合并有关的除外)或出售其全部或基本全部财产、资产和业务。

 

8.3行权价格变动通知。公司应在根据本协议第5条要求更改行权价格的事件发生后十(10)天内,向该事件和更改的持有人发送通知(“价格通知”)。价格告知书对引起变更的事件及计算方法的描述应当相同,并由公司首席财务官证明为真实、准确。

 

8.4发送通知。本采购权证项下的所有通知、请求、同意书及其他通讯,均须以书面形式发出,并须当作已妥为作出(1)在专人送达时,(2)在通知如在正常营业时间内发出当日,或(3)在以特快专递或私人快递服务邮寄时,则在通知日期后的下一个营业日:(i)如向采购权证的注册持有人,向以下地址或向公司簿册所示的该持有人的地址,或(ii)如向公司、以下地址或公司藉通知持有人而指定的其他地址:

 

If to the holder:

 

国泰证券股份有限公司。

华尔街40号,套房3600

纽约,NY 10005

ATTN:Xiaoyu Li

邮箱:shell.Li@cathaysecurities.com

 

 

 

 

 

附一份副本(不应构成通知)以:

 

VCL Law LLP

1945 Old Gallows Rd.,套房260

维也纳,VA 22182

Attn:Fang Liu

邮箱:fliu@vcllegal.com

 

如果发送给公司:

 

NusaTrip公司

JL友邦中环28F。詹德。Sudirman No.KAV。48A,

RT.5/RW.4,Karet,Semanggi,Kota Jakarta Selatan,

Daerah Khusus Ibukota,Jakarta 12930,Indonesia

Attn:Tjin Patrick Soetanto,首席执行官

邮箱:patrick@thesocietypass.com

 

附一份副本(不应构成通知)以:

 

Loeb & Loeb LLP

2206-19怡和府

干诺道中1号

香港特区

Attn:Lawrence Venick,esq。

邮箱:lvenick@loeb.com

 

9.杂项。

 

9.1修正案。本公司及国泰可不时在未经任何持有人批准的情况下补充或修订本认股权证,以消除任何歧义,更正或补充本协议所载可能有缺陷或与本协议任何其他条款不一致的任何条文,或就本协议所产生的事项或问题作出本公司及国泰认为必要或可取且本公司及国泰认为不会对持有人的利益造成不利影响的任何其他条文。所有其他修改或修订须获得(i)公司及(ii)当时可行使的购买认股权证持有人的书面同意,并须经其签署,以取得当时可根据当时所有尚未行使的购买认股权证行使的股份的至少多数。

 

9.2标题。此处包含的标题仅为便于参考,不得以任何方式限制或影响本采购权证的任何条款或规定的含义或解释。

 

9.3全部协议。本采购权证(连同根据本采购权证交付或与之相关的其他协议和文件)构成本合同各方就本合同标的事项达成的全部协议,并取代各方先前就本合同标的事项达成的所有口头和书面协议和谅解。

 

9.4绑定效果。本购买权证仅适用于持有人和公司及其许可受让人、各自的继承人、法定代表人和受让人,且对其具有约束力,任何其他人不得拥有或被解释为根据或就本购买权证或本协议所载任何规定或凭借本协议所载任何规定拥有任何法律或衡平法权利、补救或索赔。

 

 

 

 

9.5管辖法律;提交管辖;陪审团审判。本采购权证应受纽约州法律管辖并根据其解释和执行,而不使其法律冲突原则生效。公司和持有人各自在此同意,任何由本购买权证引起或以任何方式与之有关的针对其的诉讼、程序或索赔,均应在纽约市曼哈顿自治市(各自称为“纽约法院”)提起和执行,并不可撤销地服从该司法管辖权,该司法管辖权应具有排他性。公司和持有人各自特此放弃对该等专属管辖权的任何异议,并认为该等法院代表不便的法院。任何须送达公司或持有人的程序或传票,可藉挂号或核证邮件、要求的回执、预付邮资、按本条例第8.4节所列地址寄发的方式,将该等程序或传票的副本送达公司或持有人。此类邮寄将被视为个人送达,并在任何诉讼、程序或索赔中对公司具有合法性和约束力。本公司与持有人同意,任何该等诉讼的胜诉方有权向另一方追讨其与该等诉讼或程序有关的所有合理律师费及开支及/或与准备该等诉讼或程序有关的所有合理律师费及开支。本公司(代表本公司,并在适用法律允许的范围内,代表其股东和关联公司)和持有人在此不可撤销地放弃在适用法律允许的最大范围内,在因本协议或本协议所设想的交易而产生或与之有关的任何法律程序中由陪审团审判的任何和所有权利。

 

9.6豁免等公司或持有人未能在任何时间强制执行本采购权证的任何条文,不得视为或解释为放弃任何该等条文,亦不得以任何方式影响本采购权证或本协议任何条文的有效性或公司或任何持有人其后强制执行本采购权证的每一项条文的权利。任何违反、不遵守或不履行本采购权证的任何规定的放弃均不具有效力,除非在被寻求强制执行此类放弃的一方或一方所签署的书面文书中有所规定;对任何此类违反、不遵守或不履行的放弃不得解释为或被视为对任何其他或随后的违反、不遵守或不履行的放弃。

 

9.7交换协议。作为持有人收到并接受本认购权证的条件,持有人同意,在持有人完全行使本认购权证之前的任何时间,如公司与Cathay订立协议(“交换协议”),据此他们同意将所有未行使的购买权证交换为证券或现金或两者的组合,则持有人应同意该交换并成为交换协议的一方。

 

9.8在对口部门执行。本采购权证可以在一个或多个对应方签立,也可以由不同的对应方在不同的对应方签立,每一份都应视为正本,但所有这些合在一起构成一份相同的协议,并应在一个或多个对应方已由双方各自签署并交付给其他各方时生效。此类对应方可通过传真传送或其他电子传送方式传送。

 

9.9限制。持有人承认,在行使本购买权证时获得的股份,如果没有登记,并且持有人没有使用无现金行使,将受到州和联邦证券法对转售的限制。

 

9.10可分割性。在可能的情况下,本采购权证的每一条款应按适用法律规定的有效和有效的方式加以解释,但如果本采购权证的任何条款应被适用法律禁止或无效,则该条款应在该禁止或无效的范围内无效,而不会使该条款的其余部分或本采购权证的其余条款无效。

 

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作为证明,公司已促使本购买权证由其正式授权人员于2025年8月14日签署。

 

NUSATRIP公司  
     
签名:    
  姓名:Tjin Patrick Soetanto  
  职称:首席执行官  

 

 

 

 

展品A

 

锻炼表

 

行使认购权证所用表格:

 

日期:__________,20____

 

以下签署人在此不可撤销地选择行使根据内华达州法律注册成立的公司NUSATRIP INCORPORATED(“公司”)的______股普通股的购买权证,每股面值0.0001美元(“股份”),并特此支付______美元(按每股_____美元的费率)以支付据此的行使价。请按照以下指示发行行使本认购权证的股份,如适用,发行代表本认购权证尚未行使的股份数量的新认购权证。

 

 

下列签署人特此不可撤销地选择将其在购买权证项下的_____股股份购买权转换为_____股股份,按照以下公式确定:

 

  X = Y(A-B)  
      A  
  哪里,  

 

X =拟向持有人发行的股份数量;

 

Y =根据本认购权证条款行使本认购权证时可发行的股份数量,如果该等行使是通过现金行使而不是无现金行使的方式;

 

A =一股的公平市值;及

 

B =本认购权证的行权价格,在此项下调整

 

下列签署人同意并承认,上述计算须经公司确认,有关计算的任何分歧应由公司全权酌情解决。

 

签名

 

签字有保障

 

证券登记须知

 

姓名:

 

(以Block字母打印)

 

地址:

 

注意:本表的签字必须与认购权证票面上所写的名称一致,不得有任何改动、扩大或任何变更,且必须由银行、储蓄银行以外的银行、信托公司或在注册的全国性证券交易所有会员资格的公司提供担保。

 

 

 

展品b

 

分配表格

 

转让认购权证所用表格:

 

(由登记持有人签立,以实现内购权证的转让):

 

For value received,does hereby sell,assign and transfer to the right to purchase the common stock of NUSATRIP INCORPORATED,a company formulated under the State of Nevada(“company”),with the purchase warrant evided and does hereby authorize the company to transfer the right on the books of the company to

 

______________________________________________________地址为

 

_______________________________________________________________.

 

_______________________________________________________________

 

日期:____________,20__

 

 

持有人签名:______________________________

 

持有人地址:______________________________

 

_____________________________

 

签名担保:__________________________________________________

 

注意:本表的签字必须与内购权证票面上所写的名称一致,不得变更、扩大或任何变更,且必须由储蓄银行以外的银行、信托公司或在注册的全国性证券交易所有会员资格的公司提供担保。法团的高级人员和以受托人或其他代表身份行事的人员应提交适当的授权证据,以转让上述购买权证。