附件 4.11

Mirum Pharmaceuticals, Inc.

和

_____________，作为授权代理

债务证券的形式

认股权证协议

日期为__________

 

Mirum Pharmaceuticals, Inc.

债务证券认股权证协议的形式

本债务证券认股权证协议（本“协议”），日期为[ • ]，由MIRUM PHARMACEUTICALS，INC.，一家特拉华州公司（“公司”）与[ • ]，一家根据[ • ]法律组建和存在并在[ • ]设有公司信托办事处的[ • ] [ national banking association ]作为认股权证代理人（“认股权证代理人”）签署。

然而，公司已订立日期为[ • ]的契约（“契约”），由[ • ]作为受托人（该受托人，以及该受托人的任何继承人，在此称为“受托人”），规定不时发行其债务证券，按契约规定以一个或多个系列发行（“债务证券”）；

然而，公司建议出售[如认股权证与其他证券— [所提呈的该等其他证券的所有权]（「该等证券」）并附有]证明一份或多于一份认股权证的认股权证证书（「认股权证」或个别地为代表购买[可通过行使认股权证而购买的债务证券的所有权]（「认股权证债务证券」）的权利的认股权证证书（“认股权证债务证券”），该等认股权证证书及根据本协议发行的其他认股权证证书在此称为“认股权证证书”；和

然而，公司希望认股权证代理人代表公司行事，且认股权证代理人愿意就认股权证证书的签发、登记、转让、交换、行使和更换行事，并希望在本协议中载明（其中包括）认股权证证书的形式和规定以及可根据其签发、登记、转让、交换、行使和更换的条款和条件。

因此，考虑到前提和本协议所载的相互协议，本协议各方同意如下：

第一条

发行认股权证和执行及

手令证明书的交付

1.1发行认股权证。【如仅凭认股权证——一经签发，每份认股权证凭证应为一份或多份认股权证提供凭证】【如其他证券及认股权证——认股权证凭证将与另一份证券的发行相关而发行，但应可单独转让，且每份认股权证凭证应为一份或多份认股权证提供凭证。】据此证明的每份认股权证应代表有权在不违反本协议及本协议所载规定的情况下购买一份认股权证债务证券。[如其他证券及认股权证—认股权证证书将与其他证券一起发行且每份认股权证证书将证明[ • ]认股权证为每[ $ [ • ]本金额] [ [ • ]股]发行的其他证券。]

1.2权证凭证的执行和交付。每份认股权证证书无论何时发出，均须采用基本上采用本协议所载格式的注册格式，其日期应为其由认股权证代理人会签的日期，并可能有执行该证书的公司高级人员可能批准的字母、数字或其他识别或指定标记以及印刷、平版印刷或刻印的图例或背书（执行该证书须为该批准的确凿证据），且不违反本协议的规定，或可能

 

1

须遵守任何法律或根据其订立的任何规则或规例或认股权证可能上市的任何证券交易所的任何规则或规例，或符合惯例。认股权证由其现任或未来的任何首席执行官、总裁、高级副总裁、副总裁、首席财务官、首席法务官、司库、助理司库、控制人、助理控制人、秘书或助理秘书在其上复制的法团印章下代表公司签署。该等签署可为该等获授权人员的手工或传真签署，并可在手令证明书上加印或以其他方式复制。本公司的印章可采用其传真形式，并可在权证凭证上加盖、加盖、压印或以其他方式复制。

任何认股权证证书不得为任何目的有效，由此证明的任何认股权证均不得行使，直至该认股权证证书经认股权证代理人手工签字会签为止。认股权证代理人在公司签立的任何认股权证上签字，即为如此会签的认股权证已根据本协议妥为签发的确凿证据。

如公司任何高级人员已以手工或传真签署方式签署任何认股权证，则在如此签署的认股权证已由认股权证代理人会签及交付前，该等认股权证可不再是该等高级人员，即使签署该等认股权证的人已不再是公司的该等高级人员；而任何认股权证可由该等人代表公司签署，在该认股权证的实际签立日期，应为公司的适当高级人员，但在本协议签署之日，任何该等人不是该高级人员。

此处使用的术语“持有人”或“认股权证持有人”是指任何认股权证证书在当时以其名义登记在由认股权证代理人为此目的而保持的账簿上的任何人。

1.3认股权证的发行。证明认股权证债务证券购买权的认股权证可由公司在本协议执行时或其后不时签立并交付给认股权证代理人。认股权证代理人于收到代表公司妥为签立的认股权证后，须会签该等认股权证，并须将该等认股权证交付予公司或根据公司的命令交付。

第二条

认股权证价格、期限和行使认股权证

2.1权证价格。在第2.2节规定的期间内，每份认股权证应在遵守本协议条款和适用的认股权证证书的情况下，赋予其持有人购买适用的认股权证证书中规定的认股权证债务证券本金的权利，行权价为其本金的[ •]% [加上认股权证债务证券原发行折扣的应计摊还（如有）] [加上应计利息（如有），自认股权证债务证券支付利息的最近日期起算，或，如认股权证债务证券未支付利息，则自其首次发行之日起计算。】[原始发行折扣（每1,000美元本金的认股权证债务证券$ [ • ]）将按[ •]%的年费率摊销，按[ n ] [半]年计算[使用由十二个30天月组成的360天年度]。]认股权证债务证券的该购买价格在本协议中称为“认股权证价格”。

 

2

2.2认股权证的期限。每份认股权证可于本协议所指明的任何时间、在[其日期] [ • ]或之后，以及在[ • ]下午、[市]时间、在[ • ]或公司藉通知指认认股权证代理人及邮寄至其于认股权证代理人记录簿所载地址的认股权证证书持有人（“到期日”）而指定的任何较后日期，全部或部分行使每份认股权证。每份未在[ • ] [市]时间下午[ • ] [市] [市] [市]时间]或之前于到期日行使的认股权证即告作废，作为该认股权证凭证的持有人在本协议下的所有权利即告终止。

2.3认股权证的行使。

（a）在第2.2节规定的期间内，认股权证可通过提供认股权证证书反面所载的某些信息并通过以美利坚合众国的合法资金全额支付的方式，行使认股权证以注册形式购买完整数量的认股权证债务证券，[以现金或通过纽约清算所资金中的认证支票或官方银行支票] [通过银行电汇即时可用资金]正在其公司信托办事处向认股权证代理人行使认股权证所涉及的每份认股权证债务证券的认股权证价格，前提是该等行使须由认股权证的认股权证代理人在该等付款后五个营业日内收到认股权证的认股权证，并附有正确填写并正式执行的认股权证反面所载的选择购买认股权证债务证券的表格。认股权证代理人收到认股权证价款的全额缴款之日，在收到前述认股权证证书的前提下，应视为认股权证被行使之日；但如在收到该等认股权证凭证并全额支付认股权证价款之日，在行使该等认股权证时可购买的认股权证债务证券的转让账簿应予关闭，任何该等认股权证的收取及任何该等认股权证价格的支付，均不得有效构成如此指定在该日期被指名为该等认股权证债务证券的记录持有人的人，但须有效构成在行使该等认股权证时可购买的认股权证债务证券的转让账簿开立的下一个营业日期的营业日期的所有目的的该等认股权证债务证券的记录持有人，及其后行使该等认股权证所关乎的认股权证债务证券的凭证，须于下一次开立转让账簿的翌日的该日期起可发行，而在该日期之前，公司无须就该等认股权证债务证券交付任何凭证。认股权证代理人应将其收到的支付认股权证价款的全部资金存入公司与其保持的账户，并应在收到行使认股权证的付款的每一日终将如此存入其账户的金额以电话方式告知公司。权证代理人应及时以书面形式向公司确认该等电话建议。

（b）认股权证代理人须不时在切实可行范围内尽快告知公司（i）行使认股权证所涉及的认股权证债务证券的数目，（ii）每名认股权证凭证持有人就该持有人于该等行使时有权获得的认股权证债务证券的交付而作出的证明该等认股权证的指示，（iii）交付证明该等行使后剩余认股权证债务证券的认股权证余额（如有）的认股权证证书，及（iv）公司或受托人合理要求的其他资料。

（c）在行使任何认股权证后，公司须在切实可行范围内尽快根据义齿以授权面额、向证明该认股权证的认股权证证书持有人或根据其命令发行该持有人有权获得的认股权证债务证券，以全面登记的形式，以该持有人可能指示的一个或多个名称登记。如少于该认股权证所证明的全部认股权证获行使，则公司须就剩余未行使的认股权证债务证券数目签立、并由认股权证代理人的获授权人员手工会签及交付新的认股权证证书，以证明认股权证。

 

3

（d）公司无须就发行认股权证债务证券所涉及的任何转让缴付任何印花或其他税项或其他政府押记，而如涉及任何该等转让，则公司无须发行或交付任何认股权证债务证券，直至该等税项或其他押记已缴付或公司信纳无需缴付该等税项或其他押记为止。

（e）在发行任何认股权证之前，须已预留股份，而公司须在整个到期日期间的任何时间，从其获授权但未发行的认股权证债务证券中，保留足以为行使认股权证提供条件的股份数目。

第三条

与《公约》持有人权利有关的其他规定

认股权证

3.1不作为认股权证或认股权证所赋予的认股权证债务证券持有人的权利。任何凭此证明的权证证书或权证，均不得使权证债务证券持有人有权享有权证债务证券持有人的任何权利，包括但不限于收取权证债务证券的本金（或溢价，如有）或利息（如有）的付款或强制执行义齿中的任何契诺的权利。

3.2遗失、被盗、残损或毁损的权证凭证。权证代理人收到其及公司合理信纳的任何权证证书的所有权及遗失、失窃、毁损或毁损的证据后，以及在毁损的情况下，在将毁损的权证证书交还给权证代理人以作注销时，则在没有向公司或权证代理人发出通知该权证证书已由善意买方取得的情况下，公司应执行，及认股权证代理人的获授权人员须手工会签并交付一份新的相同期限的认股权证及相同本金额认股权证债务证券的证明权证，以换取或代替遗失、被盗、毁损或毁损的认股权证。在根据本条第3.2条发出任何新的权证证书后，公司可要求支付一笔款项，足以支付可能就此征收的任何税款或其他政府费用以及与此有关的任何其他费用（包括权证代理人的费用和开支）。依据本条第3.2款签立和交付的每份替代权证证书，以代替任何遗失、被盗或销毁的权证证书，均代表公司的一项额外合同义务，不论遗失、被盗或销毁的权证证书是否可在任何时候由任何人强制执行，并有权与根据本协议正式签立和交付的任何和所有其他权证证书同等和成比例地享有本协议的利益。本条3.2款的规定是排他性的，应排除（在合法范围内）与更换残缺、遗失、被盗或毁坏的手令证书有关的所有其他权利和补救办法。

3.3认股权证持有人可强制执行权利。尽管有本协议的任何规定，任何认股权证证书持有人，未经认股权证代理人、受托人、任何认股权证债务证券持有人或任何其他认股权证证书持有人同意，可代表该持有人自己并为该持有人自己的利益，强制执行，并可对公司提起和维持任何适合强制执行的诉讼、诉讼或程序，或以其他方式就该持有人行使该持有人的认股权证所证明的认股权证的权利，在该持有人的认股权证和本协议中规定的方式。

3.4合并、出售、转让或租赁。如（a）公司与另一人或实体进行的任何股份交换、合并或类似交易（公司作为收购或存续法团的股份交换、合并或类似交易除外）或（b）出售、交换、租赁、转让或以其他方式处置公司的全部或基本全部财产和资产

 

4

公司作为一个整体（在任何该等情况下为“重组事件”），则作为该重组事件的条件，应作出合法规定，并向认股权证持有人交付公司继承人正式签署的证明相同的文件，以便该继承人继承并取代公司，并承担公司在本协议和认股权证项下的所有义务。公司须随即解除根据本协议或根据认股权证承担的任何进一步义务，而公司作为前身法团可能随即或在其后任何时间被解散、清盘或清算。该等继承者或承担实体可促使签署，并可以其本身或公司的名义发行任何或所有根据本协议可发行但此前不得由公司签署的认股权证，并可以其本身的名义执行和交付证券，以履行其在行使认股权证时交付认股权证债务证券的义务。如此发行的所有认股权证在所有方面均应与之前或之后根据本协议条款发行的认股权证在本协议下具有相同的法律地位和利益，就好像所有此类认股权证已在本协议执行之日发行一样。在任何该等重组事件的任何情况下，可酌情在其后发行的认股权证中作出措辞和形式上的更改（但不是实质上的更改）。权证代理人可以收到法律顾问的书面意见，作为任何该等重整事件符合本第3.4节规定的确凿证据。

3.5认股权证持有人须知。如公司须（a）实施任何重组事件或（b）就公司的解散、清算或清盘就[权证债务证券的所有权]作出任何分配，则公司须在以下指明的适用日期至少十天前，按权证代理人簿册所载的该持有人地址，向各权证持有人邮寄一份通知，述明该重组事件、解散、清算或清盘预期生效的日期，以及预计在该重组事件、解散、清算或清盘时登记在册的【权证债务证券所有权】持有人有权将其持有的【权证债务证券所有权】股份交换为可交付的证券或其他财产的日期。未邮寄该通知或该通知中的任何缺陷或该通知的邮寄中的任何缺陷均不影响任何该等交易。

第4条

交换及转让认股权证

4.1权证凭证的交换和转让。在认股权证代理人的公司信托办事处交回后，证明认股权证的认股权证可交换为证明该等认股权证的其他面额的认股权证或其转让可全部或部分登记；但该等其他认股权证可为与如此交回的认股权证相同的认股权证债务证券本金总额提供证据的认股权证。认股权证代理人应在其公司信托办事处备存账簿，在符合其可能订明的合理规定的情况下，在将认股权证证书交回其公司信托办事处的认股权证代理人进行交换或转让登记时，其应在其公司信托办事处登记认股权证证书以及交换和转让未完成的认股权证证书，并适当背书或附有适当的转让登记文书和转让书面指示，所有形式均为公司和认股权证代理人满意。任何交换或转让权证登记均不得收取服务费，但公司可要求支付一笔足以支付与任何该等交换或转让登记有关的任何印花或其他税项或其他政府收费的款项。每当任何手令证书如此交还以作交换或转让登记时，手令代理人的获授权人员须按要求手工会签并交付公司妥为授权及签立的手令证书或手令证书予有权获得该证书的人。权证代理人不得被要求进行任何交换或转让登记，这将导致为权证的零头签发证明权证的权证证书

 

5

债务证券或若干认股权证的整数认股权证债务证券和零头认股权证债务证券。所有在任何交换或转让权证登记时发出的权证证书均为公司的有效义务，证明与为该交换或转让登记而交出的权证证书在本协议下的相同义务和享有相同利益。

4.2认股权证持有人的待遇。公司、认股权证代理人及所有其他人可将认股权证的注册持有人视为任何目的的绝对拥有人，并视为有权行使由此证明的认股权证所代表的权利的人，尽管有任何相反的通知。

4.3注销认股权证。任何为交换、转让登记或行使由此证明的权证而交回的权证，如交回公司，须交付给权证代理人，而所有交回或以此方式交付给权证代理人的权证凭证，均须由权证代理人立即注销，且不得补发，且除本协议明确许可外，不得根据本协议签发权证证书以交换或代替。权证代理人应不时以公司满意的方式向公司交付或以其他方式处置已注销的权证凭证。

第五条

关于授权代理

5.1认股权证代理人。本公司特此委任[ • ]为本公司根据本协议所载条款及条件就认股权证及认股权证证书的认股权证代理人，而[ • ]特此接受该等委任。认股权证代理人应拥有在认股权证中授予和授予的权力和授权，并在此拥有公司以后授予或授予的代表公司行事的进一步权力和授权。认股权证证书所载有关该等权力及授权的所有条款及条文均受本协议的条款及条文规限及规管。

5.2权证代理人义务的条件。认股权证代理人接受其根据本协议的条款和条件在本协议中规定的义务，包括以下公司同意的所有义务和认股权证持有人不时在本协议项下的权利应受其约束的所有义务：

（a）赔偿和赔偿。本公司同意及时向权证代理人支付与本公司就权证代理人提供的所有服务所议定的补偿，并补偿权证代理人在与权证代理人根据本协议提供的服务有关的无疏忽、恶意或故意不当行为的情况下发生的合理的自付费用（包括合理的律师费）。本公司亦同意就任何损失、责任或费用向认股权证代理人作出赔偿，并使其免受损害，而该损失、责任或费用并非因认股权证代理人根据本协议担任认股权证代理人而引起或与其有关，包括就该等责任的任何申索进行抗辩的合理费用和费用。

（b）公司的代理人。根据本协议行事及就认股权证证书而言，认股权证代理人仅作为公司的代理人行事，并不为或与任何认股权证持有人或认股权证的实益拥有人承担任何义务或代理或信托关系。

 

6

（c）律师。认股权证代理人可向其满意的大律师进行咨询，其中可能包括公司的大律师，而该大律师的书面建议应是对其根据本协议善意并根据该大律师的建议所采取、遭受或遗漏的任何行动的充分和完整的授权和保护。

（d）文件。认股权证代理人应受到保护，并不因其依赖任何认股权证、通知、指示、同意书、证书、誓章、陈述或其合理地认为真实且已由适当当事人出示或签署的其他纸张或文件而采取或遗漏的任何行动而承担或就其承担任何责任。

（e）某些交易。认股权证代理人及其高级职员、董事和雇员可以成为认股权证的所有人或获得认股权证的任何权益，享有其或其在不是本协议项下的认股权证代理人时将拥有的相同权利，并且在适用法律允许的范围内，其或他们可以与公司进行任何金融或其他交易或拥有权益，并可以作为或作为存托人、受托人或代理人，认股权证债务证券持有人的任何委员会或团体或公司的其他义务，如同其不是本协议项下的认股权证代理人一样自由。本协议中的任何内容均不应被视为阻止认股权证代理人根据公司作为一方的任何契约担任受托人，包括但不限于作为契约下的受托人。

（f）不承担利息责任。除非与本公司另有约定，认股权证代理人对其根据本协议或认股权证的任何规定在任何时间收到的任何款项不承担利息责任。

（g）不承担无效责任。认股权证代理人对本协议或任何认股权证的任何无效不承担任何责任（认股权证代理人在其上会签的除外）。

（h）不承担申述责任。认股权证代理人不对本协议或认股权证证书中的任何陈述或陈述负责（认股权证代理人在其上会签的情况除外），所有这些均由公司单独作出。

（i）没有隐含的义务。认股权证代理人有义务仅履行本协议和认股权证中明确规定的职责，不得将任何默示义务或义务理解为本协议或认股权证中针对认股权证代理人的义务或义务。权证代理人不承担任何义务根据本协议采取可能倾向于涉及其任何费用或责任的任何行动，其合理认为在合理时间内支付的费用或责任不向其保证。认股权证代理人对公司使用由认股权证代理人认证并由其依据本协议交付公司的任何认股权证或对公司申请认股权证收益不承担任何责任或义务。如公司在履行本协议或本协议所载的契诺或协议方面有任何失责，或在收到认股权证持有人就该失责提出的任何书面要求的情况下，认股权证代理人并无责任或责任，包括但不限于在不限制前述一般性的情况下，在法律或其他方面提起或试图提起任何法律程序的任何责任或责任，或除本协议第6.2节规定的情况外，向公司提出任何要求的任何责任或责任。

5.3辞职、免职和任命继任者。

（a）公司同意，为认股权证持有人不时的利益，在所有认股权证已获行使或不再可行使之前，任何时候均须根据本协议设有一名认股权证代理人。

 

7

（b）认股权证代理人可随时向公司发出书面通知，表明其该意向，并指明其所希望的辞职生效日期；但除非公司另有约定，否则该日期不得少于发出该通知日期后的三个月。本协议项下的认股权证代理人可随时通过向其提交由公司或代表公司签署并指明该等解除和预期生效日期的书面文书予以解除。该等辞职或免职须自公司按以下规定委任一名继任权证代理人（该代理人应为根据其组织辖区法律授权行使公司信托权力的银行或信托公司）及该继任权证代理人接受该委任后生效。公司根据第5.2（a）条所承担的责任，须持续至该条所列的范围内，即使认股权证代理人已辞职或被撤职。

（c）在任何时候，认股权证代理人应辞职、或应被撤职、或变得无行为能力、或应被判定为破产或资不抵债，或应根据现在或以后构成的联邦破产法或根据任何其他适用的联邦或州破产、无力偿债或类似法律启动自愿案件，或应同意由接管人、托管人、清盘人、受让人、受托人、扣押人（或其他类似官员）指定或占有认股权证代理人或其财产或事务，或应为债权人的利益进行转让，或应以书面承认其无力在债务到期时一般偿付债务，或应采取公司行动以促进任何此类行动，或对处所具有管辖权的法院应已根据联邦破产法（如现在或以后所构成）或任何其他适用的联邦或州破产、无力偿债或类似法律就非自愿案件中的担保代理人订立法令或救济命令，或在处所内具有司法管辖权的法院作出的判令或命令，须已订立，以委任权证代理人或其财产或事务的接管人、保管人、清盘人、受让人、受托人、扣押人（或类似官员），或任何公职人员须为恢复、保存、清盘或清算的目的而掌管或控制权证代理人或其财产或事务，一名符合上述资格的继任权证代理人，须由公司藉书面文书委任，并向继任权证代理人存档。如前所述委任继任权证代理人并由继任权证代理人接受该委任后，该权证代理人即不再是本协议项下的权证代理人。

（d）根据本协议委任的任何继承权证代理人，须签立、承认并向其前任及公司交付根据本协议接受该委任的文书，而据此，该继承权证代理人无须任何进一步作为、契据或转易，即获授予该前任的所有权力、权利、权力、信托、豁免、职责及义务，其效力犹如根据本协议原名为权证代理人一样，而该前任在支付其当时未支付的费用及付款后，即有义务转让、交付及缴付，而该继承权证代理人有权收取，作为本协议项下的权证代理人存放于该前任或由其持有的所有款项、证券及其他财产。

（e）根据本协议可将认股权证代理人合并或转换为的任何法团或可将认股权证代理人合并为的任何法团，或因任何合并、转换或合并而产生的任何法团，而该认股权证代理人须为其中一方，或认股权证代理人须向其出售或以其他方式转让认股权证代理人的全部或实质上全部资产及业务的任何法团，但须符合上述资格，应为本协议项下的继承权证代理人，而无需签署或归档任何文件或本协议任何一方的任何进一步行为。

 

8

第六条

杂项

6.1修正案。本协议可由双方修订，而无须任何认股权证持有人同意，目的是消除任何歧义，或纠正、更正或补充本协议所载的任何有缺陷的规定，或就本协议下产生的公司和认股权证代理人认为必要或可取的事项或问题作出任何其他规定；但该等行动不得对认股权证持有人的利益产生重大不利影响。

6.2向公司及认股权证代理人发出通知及要求。如认股权证代理人应收到认股权证持有人根据认股权证的规定向公司发出的任何通知或要求，认股权证代理人应迅速将该通知或要求转发给公司。

6.3地址。公司就本协议与认股权证代理人的任何通信应发送至[ • ]，注意：[ • ]而认股权证代理人就本协议与公司的任何通信应发送至Mirum Pharmaceuticals, Inc.，地址为989 East Hillsdale Boulevard，Suite 300，Foster City，California 94404，注意：[ • ]（或认股权证代理人或公司书面指明的其他地址）。

6.4管辖法律。本协议和根据本协议签发的每份权证证书应受纽约州法律管辖并按其解释。

6.5招股说明书的交付。公司须向认股权证代理人提供足够的符合经修订的1933年《证券法》要求的招股章程副本，内容涉及在行使认股权证时可交付的认股权证债务证券（“招股章程”），而认股权证代理人同意，在行使任何认股权证时，认股权证代理人将在交付在该行使时发行的认股权证债务证券之前或同时向证明该认股权证的认股权证持有人交付招股章程。认股权证代理人不得因任何该等交付而对该等招股说明书的准确性或充分性承担任何责任。

6.6获得政府批准。公司将不时采取一切可能必要的行动，以取得并保持有效的任何和所有许可、同意和政府机构和当局的批准以及根据美国联邦和州法律提交的《证券法》文件（包括但不限于根据经修订的1933年《证券法》就认股权证和认股权证债务证券提供的登记声明），这可能是或成为在行使认股权证时发行的认股权证债务证券的发行、出售、转让和交付所必需的，转让和交付认股权证或在认股权证可行使期间届满时。

6.7根据协议享有权利的人。本协议不得根据本协议或因本协议而给予公司、权证代理人及权证持有人以外的任何人任何权利、补救或主张。

6.8标题。本协议若干条款和章节的描述性标题仅为方便起见而插入，不应控制或影响本协议任何条款的含义或结构。

 

9

6.9对应方。本协议可由任意数目的对应方签署，如此签署的每一份协议应被视为正本，但这些对应方应共同构成只有一份和同一份文书。

6.10检查协议。本协议的副本应在任何合理时间在权证代理人的主要企业信托办事处提供，供任何权证证书持有人查阅。权证代理人可以要求该持有人提交该持有人的权证证书，供其查验。

 

10

作为证明，本协议双方已促使本协议自上述日期和年份之日起正式签署。

 

[ MIRUM Pharmaceuticals，INC.签名页。债务证券认股权证协议】

 

展览A

认股权证证明书的格式

【认股权证的面额】

 

【若认股权证不可立即行使，则为图例形式。】		【在【•】前，本权证凭证所证明的权证不能行使。】

仅在经此处规定的授权代理人注销的情况下才可行使

[ • ]下午[市]时间[ • ]后作废。

 

1.

Mirum Pharmaceuticals, Inc.

认股权证代表

购买权证

【认股权证债务证券的所有权】

 

没有。[•]		[ • ]认股权证

本证明[ • ]或已登记的受让人是上述指明数量的认股权证的登记所有人，每份认股权证赋予该所有人在[ [ • ]下午、[市]时间之后、[在[ • ]下午、[市]时间[ • ]和]下午、[市]时间[ • ]或之前的任何时间、[ • ]、在[ • ]根据义齿（定义见下文）已发行或将发行的Mirum Pharmaceuticals, Inc.（“公司”）的[认股权证债务证券]（“认股权证债务证券”）的本金金额为$ [ • ]，依据如下：在[ • ]至包括[ • ]的期间内，每份认股权证应赋予其持有人，在符合本协议规定的情况下，以认股权证价格（“认股权证价格”）为其本金额的[ •]% [加上认股权证债务证券原发行折扣的应计摊还（如有的话）] [加上自认股权证债务证券应支付利息的最近日期起的应计利息（如有的话）或（如未就认股权证债务证券支付利息）自其原发行之日起的应计利息（如有的话）购买认股权证证书中载明的认股权证债务证券的本金额]。[原始发行折扣（每1,000美元本金的认股权证债务证券[ • ]美元）将按[ •]%的年费率摊销，按[ n ] [半]年计算[使用由十二个30天月份组成的360天年度]。持有人可通过提供本协议背面所载的某些信息，并通过以美利坚合众国合法货币全额支付、[以现金或通过纽约清算所资金中的认证支票或官方银行支票] [通过立即可用资金中的银行电汇] [通过银行电汇]，向认股权证代理人（定义见下文）行使本认股权证所涉及的每份认股权证债务证券的认股权证价格，并通过交出本认股权证证书，并与本协议背面的购买表格正式签署，来行使兹证明的认股权证，于[认股权证代理人名称]的法人信托办事处，或其继任为认股权证代理人（“认股权证代理人”），即于本协议日期，于本协议反面指明的地址，并于符合本协议及认股权证协议（定义见下文）所载条件及受其规限时。

此处使用的术语“持有人”是指根据认股权证协议第4节，在认股权证代理人为此目的将保持的账簿上登记时本认股权证的名下的人。

本认股权证证书所证明的认股权证可被行使以注册形式购买本金金额为1,000美元或其任何整数倍的认股权证债务证券。凡行使不足本认股权证所证明的全部认股权证时，须就剩余未行使的认股权证债务证券本金总额向持有人发出新的认股权证凭证，以证明认股权证。

本认股权证证书是根据并根据公司与认股权证代理人于[ • ]日期为[ • ]的认股权证协议（“认股权证协议”）签发的，并受认股权证协议所载的条款和规定的约束，所有这些条款和规定均由本认股权证持有人以接受方式同意。认股权证协议副本在上述认股权证代理人办公室存档。

将于行使本权证证书所证明的权证时发行及交付的权证债务证券将根据及根据公司与作为受托人（该受托人，以及该受托人的任何继承人，即“受托人”）的日期为[ • ]的契约（“契约”）发行，并将受认股权证债务证券及契约中所载的条款及规定所规限。契约的副本，包括权证债务证券的形式，在受托人的公司信托办公室存档。

 

1.

本认股权证的转让可在本认股权证由已登记的所有人或该所有人的受让人在认股权证代理人的公司信托办事处按认股权证协议规定的方式和限制交还时进行登记。

经认股权证代理人会签后，在本认股权证到期前，本认股权证可在认股权证代理人的公司信托办事处兑换代表认股权证的认股权证，用于相同本金总额的认股权证债务证券。

本认股权证不应使持有人有权享有认股权证债务证券持有人的任何权利，包括但不限于收取认股权证债务证券的本金（及溢价，如有）或利息（如有）的付款或强制执行义齿的任何契诺的权利。

兹提述本权证反面所载本权证的进一步条文，就所有目的而言，进一步条文具有与在此地所载相同的效力。

本权证在经权证代理人会签前，不得为任何目的有效或具有义务性。

 

2.

作为证明，本公司已安排以其名义及由其正式授权人员的传真签署代表其签立本认股权证。

日期：

 

 

3.

[认股权证倒置]

（行使认股权证须知）

为权证债务证券（定义见下文）行使任何在此证明的权证，持有人必须以美利坚合众国的合法货币，[以现金或通过纽约清算所资金中的认证支票或官方银行支票] [以即时可用资金中的银行电汇]，向[ • ] [权证代理人地址]支付全额行使的权证价格，注意：[ • ]，其中付款必须注明持有人的姓名和该持有人行使的权证数量。此外，持有人必须填写以下要求的信息，并亲自或通过邮寄（建议通过认证或挂号邮件）向上述适当地址的认股权证代理人出示本认股权证。这份填妥并正式签立的认股权证，必须在付款后五个工作日内由认股权证代理人收到。

（须于行使认股权证时签立）

以下签署人在此不可撤销地选择行使______认股权证，以此认股权证为凭证，购买Mirum制药，Inc.的[认股权证债务证券的所有权]（“认股权证债务证券”）本金额为______美元，并代表以下签署人已就该认股权证债务证券以美利坚合众国的合法资金、[以现金或通过纽约清算所资金中的认证支票或官方银行支票] [以即时可用资金中的银行电汇方式]的款项，按照丨Mirum Pharmaceuticals，Inc.的顺序，Mirum Pharmaceuticals, Inc.，c/o [插入认股权证代理人的姓名和地址]，根据本协议条款，金额为________美元。下列签署人要求，认股权证债务证券的本金金额以授权面额的完整登记形式，以该等名称登记，并按照下述指示按规定全部交付。

倘行使的认股权证数目少于在此证明的所有认股权证，则除非以下指示另有规定，以下签署人要求发行一份新的认股权证证书，以证明剩余未行使的认股权证债务证券本金总额的认股权证，并将其交付给以下签署人。

 

日期：		姓名：
				请打印

地址：

 

                             

（插入社保或其他身份识别号码持有人）

 

签名保证：
		签名

（签名必须在所有方面与本权证证书表面所指明的持有人姓名一致，并且必须有FINRA成员事务所的签名保证）。

本认股权证可在以下地址行使：

手工：

[•]

 

4.

邮寄地址：

【关于形成和交付认股权证债务证券以及（如适用）证明剩余未行使的认股权证债务证券数量的认股权证凭证的说明——酌情完成。】

 

5.

任务

【认股权证持有人欲转让认股权证须予执行的转让形式】

对于收到的价值，______________特此出售、转让和转让给：

 

（请打印姓名、地址含邮政编码）				请打印社保或其他识别号

内部认股权证所代表的购买内部认股权证所涉及的Mirum制药，Inc.本金总额为______美元的[认股权证债务证券的所有权]的权利，并指定律师在房地内以完全替代权在认股权证代理人的账簿上转让该权利。

 

日期：
		签名

（签名必须在所有方面与认股权证表面所指明的持有人姓名一致）

签字有保障

 

                      

 

6.