1 Heritage BANK 2026年背书方法美元分割协议（由Heritage BANK和XXXX以及之间）保险人/保单：保单#雇主/银行Heritage BANK被保险人：XXXX被保险人与银行的关系：执行生效日期：Heritage Bank（以下简称“银行”）各自的权利和义务，该银行是一家州立特许商业银行，其主要办事处位于华盛顿州奥林匹亚市，而上述保单中的XXXX（“被保险人”）应根据以下条款：A.被保险人目前是银行的雇员和高级职员，银行希望在相当长的一段时间内保留被保险人的服务。B.银行希望向被保险人提供银行在被保险人生命上购买的人寿保险保单项下的某些死亡抚恤金。因此，现就本协议各方，为并考虑本协议所载的相互承诺及其他良好和有价值的对价，特此确认其收到和充分性，拟在此受法律约束，特此约定如下：1。定义。有关本Heritage Bank 2026背书方法拆分美元协议（以下简称“协议”）中未在此定义的任何条款的定义，请参阅保单的（ies）合同。如果保单（ies）中的术语定义与本协议中的术语定义不一致，则本协议中规定的术语定义应取代和取代保单（ies）中规定的术语定义。A.加速受益。“加速受益”一词是指根据任何保单（ies’）附加条款请求和收到的金额，允许保单所有者或
2在被保险人被诊断患有慢性或绝症的情况下，被保险人可获得部分符合条件的死亡抚恤金。个人加速福利或慢性疾病附加条款可能会有所不同，但此处随附一个示例附加条款，并通过引用将其并入本文，称为“附件 A”。B.受益人。“受益人”一词是指根据下文第3款条款指定的有权在被保险人死亡时获得本协议项下利益的人或那些人、信托、遗产或其他实体。C.受益人指定表格。“受益人指定表”是指被保险人为指定一名或多名受益人而填写、签字并交还的由银行和管理人不时设立的表格。D.董事会。“董事会”是指本行的董事会。E.控制权变更。“控制权变更”一词系指以下任一情形：（i）任何“人”（该术语在1934年法案第13（d）或14（d）节中定义）在一项或多项交易中获得“实益所有权”（定义见根据1934年证券交易法颁布的规则13d-3）公司当时已发行的有表决权证券（定义为通常在没有任何先决条件或偶然性的情况下在董事选举中拥有投票权的任何公司证券）的合并投票权的百分之五十（50%）或更多；但前提是，为本定义的目的，任何人直接从公司取得的有表决权证券，应排除在确定该人对有表决权证券的实益所有权之外（但该有表决权证券应包括在当时已发行的有表决权证券总数的计算中）；（ii）在任何十二（12）个月期间，作为现任董事会成员的个人因任何原因不再构成董事会的百分之五十（50%）以上；但前提是，如果选举，或由公司股东提名选举，任何新董事经现任董事会至少三分之二的表决通过，就本计划而言，该新董事应被视为现任董事会成员，但不包括为此目的，任何该等个人，其首次就任是由于与董事选举或罢免有关的实际或威胁选举竞争或由董事会以外的人或其代表进行的其他实际或威胁征集代理或同意；或（iii）完成涉及公司的合并或合并，如果公司的股东在紧接该合并或合并前或
3合并不拥有、直接或间接紧接此类合并或合并后，因该合并或合并而产生的公司已发行有表决权证券的合并投票权的百分之五十（50%）以上，其比例与紧接该合并或合并前其对有表决权证券的所有权基本相同；或（iv）完成公司的完全清算或解散或就出售或以其他方式处置公司全部或几乎全部资产达成协议；或（v）公司股东在股份交换中接受股份交换，如果紧接该交换前的公司股东不拥有，直接或间接紧随该等股份交换后，由该等股份交换产生的公司已发行有表决权证券的合并投票权的百分之五十（50%）以上，其拥有权的比例与紧接该等股份交换前已发行有表决权证券的所有权基本相同。尽管有上述规定，控制权的变更不应仅仅因为当时已发行的有表决权证券的百分之五十（50%）或更多由（a）根据公司或其任何关联公司维持的一（1）项或更多员工福利计划持有证券的受托人或其他受托人获得，或（b）在紧接此类收购之前由公司股东直接或间接拥有与其在紧接此类收购之前拥有公司股票的相同比例的任何公司而被视为发生。此外，尽管有上述规定，控制权变更不应仅因任何一人（“标的人”）因公司收购有表决权证券而获得超过已发行有表决权证券允许数量的实益所有权而被视为发生，该收购通过减少已发行有表决权证券的数量，增加了标的人实益拥有的股份的比例数量，但前提是，如果控制权变更将因公司收购有表决权证券而发生（但对于本句的操作而言），而在公司进行该等股份收购后，标的成为任何额外有表决权证券的实益拥有人，从而增加了标的实益拥有的当时已发行有表决权证券的百分比，则控制权的变更应被视为已发生。F.索赔人。“索赔人”一词应具有赋予根据下文第11款规定提出索赔的个人的含义。
4 G.代码。“法典”是指经不时修订的1986年《国内税收法典》。H.埃里萨。“ERISA”一词是指经修订的1974年《雇员退休收入保障法》。一、期末基本工资。“最终基薪”一词是指被保险人在死亡之日（或在加速福利的情况下，被保险人要求获得此类福利之日）的年薪，包括被保险人本可以以现金获得的工资，以代替（i）代表被保险人向银行维持的合格计划或根据银行维持的守则第125条向任何自助餐厅计划作出的供款，以及（ii）根据银行或关联公司的计划或安排在被保险人选择时作出的延期赔偿，但不包括任何奖金、奖励薪酬或特别奖励。J.保险公司。“保险人”一词是指已签发保单并成为本协议的一部分并受其约束的每一家人寿保险承运人。K. NEO。“NEO”一词应指Heritage Financial Corporation在适用年度的年度代理声明中列出的每位指定的执行官。L.净风险金额。术语“净风险金额”（以下简称“NAR”）应定义为保单的总收益减去保单的现金价值。M.计划。“计划”一词指的是这种安排，以本协议为证明，据此，被保险人（或被保险人的受益人）有权获得利益。N.政策（ies）。“保单（ies）”一词是指人寿保险保单或上述保单，并已成为本协议的一部分，并受其约束。O.离职。“离职”（或“离职”）一词的理解和解释应符合《守则》第409A条以及与之相关的任何未来通知或指南。根据《守则》第409a条，是否已发生终止雇用的情况，是根据事实和情况是否表明银行和被保险人合理地预期在某一日期之后将不再提供服务或雇员在该日期后（无论是作为雇员还是作为独立承包商）将提供的善意服务水平将永久减少至不超过（作为雇员或独立承包商）在紧接的前三十六（36）个月期间（或如果雇员向雇主提供服务少于36个月，则为其提供服务的整个期间）所提供的善意服务平均水平的百分之二十（20%）。被保险人休军假、病假或其他期间不得离职
5次善意休假，只要此类休假不超过六（6）个月，或者如果更长，只要个人保留根据适用法规或通过合同与服务接受者重新就业的权利。P.因故终止。“因故终止”一词的含义与银行员工手册或双方订立的任何雇佣协议中使用的含义相同。如果银行员工手册中没有出现“因故”终止的定义，或者在被保险人没有雇佣协议的情况下，则由银行发起并因以下任一原因导致的离职应被视为“因故终止”：（i）被保险人对重罪或欺诈、挪用或挪用资金的定罪或nolo抗辩；（ii）对银行实施欺诈行为或不作为、违反信托或受托责任或内部滥用，对银行产生重大不利影响；或（iii）被保险人严重违反对银行产生重大不利影响的任何适用的联邦银行法或法规。2.政策（IES）所有权和所有权。保单的所有权和所有权应根据本协议全部留在银行供其使用和被保险人使用。银行可全权酌情随时以任何理由退保或终止保单，并可随时全权酌情从保单中借入或提取现金价值。如果银行和被保险人（或受让人，经被保险人同意）相互同意行使标的保单项下的增保权利，则在此情况下，该等增保的当事人的权利、义务和利益应继续受本协议条款的约束。只要被保险人有权获得本协议项下的利益，那么如果银行（或受托人，在成立拉比信托的情况下，按照银行的指示）出售、退保或将保单所有权转让给保险人或任何第三方，那么银行（或受托人）应以至少与被替换的保单相同的金额提供死亡和慢性病利益的被保险人的人寿保险单或保单来替换保单。银行、被保险人或受托人就任何该等更换保单所享有的权利、义务及利益，须受本协议条款规限。应银行的要求，被保险人应采取银行认为可能合理需要的任何和所有行动，以出售、退保或转让保单、签发替代保单，并使替代保单遵守本协议的条款。3.受益人指定权。被保险人（或受让人）有权、有权指定一名或多名“受益人”或“受益人”领取被保险人应得收益份额
6在被保险人死亡时，并为该受益人选择和更改付款选择，但须遵守本协议规定的银行在该收益中可能拥有的任何权利或利息。离婚将自动撤销受益人指定表格中指定前配偶为受益人的部分。只有在输入解散令日期后提交新的指定受益人表格，指定前配偶为受益人，前配偶才会成为本协议项下的受益人。在被保险人未能指定受益人的情况下，本协议项下的任何利益应支付给被保险人的遗产。4.溢价支付方法。在银行拥有随时以任何理由退保或终止保单的绝对权利的情况下，银行应在到期时支付每份保单所需的保费。5.应纳税利益/报告要求。根据美国国税局的要求，被保险人每年将获得相当于假定保险费用的应税福利。银行将在W-2表格或其等值表格上向被保险人报告每年的估算收入金额，以便被保险人可以适当地将这些金额计入应纳税所得额。6.死亡收益的划分。除本条第7款和第8款另有规定外，保单身故收益的划分如下：A.如果被保险人在身故时尚未离职，则在被保险人身故时，被保险人的受益人有权获得相当于（i）百分之百（100%）NAR或（ii）最终基薪的一（1）倍中较低者的金额。B.如果被保险人因死亡以外的任何原因离职（其情况受第6A款管辖），则无论被保险人或被保险人的受益人均无权在被保险人死亡时并根据本款第6款获得任何金额；但是，被保险人仍可能有权根据第7款的规定获得金额。C.银行可选择使用哪种保单支付本协议项下到期的福利。D.银行有权获得根据第6A款向被保险人的受益人付款后应支付的任何保单的收益。E.银行和被保险人（或受让人）应按比例分享死亡收益的任何到期利息，因为到期收益各自承担总收益，不包括任何此类利息。
7 F.任何保单中规定的未到期保费的任何退款应支付给银行。7.在发生终末期或长期性疾病（如适用）时的加速受益和保单现金交出价值（IES）的划分。A.就业资格。为了有权根据本协议要求并获得加速福利，任何一项以下要求必须首先得到满足：（i）被保险人未离职；或（ii）被保险人在年满六十二岁（62）时或之后离职；或（iii）在被保险人离职之前已发生控制权变更。B.合同资格。除上述情况外，还必须满足以下要求，被保险人才有权要求并获得加速福利：（i）被保险人根据本协议获得福利的权利并未根据本协议第8款的规定终止；（ii）保单通过加速福利附加条款规定了此类选择；（iii）被保险人必须符合（身体和/或精神上）根据保单要求获得加速福利的资格；C.只要被保险人满足上述7A和B规定的要求，然后，被保险人有权（以书面形式）请求并收到（假设承运人批准了这种请求）不超过五十万美元（500,000美元）的金额。此外，加速福利金支付不得超过将导致维持所需的最低死亡抚恤金的金额，这样保单就不会被取消根据《国内税收法》作为“人寿保险”的资格。此外，此处提及的所有金额均应受到个别保单本身施加的任何限制（根据保单价值、死亡抚恤金等限制加速福利金额）。最后，如果被保险人在死亡时尚未离职，则根据本协议向被保险人支付的任何加速利益应从被保险人或其受益人根据上述第6款的规定有权或可能有权获得的任何金额中扣除。银行和Corrigan & Company均未就此类加速福利请求的税务后果作出任何陈述或保证。
8 D.在不违反上述规定的情况下，在被保险人死亡之前的所有时间，银行有权获得相当于保单（ies）合同中定义的该期限的现金价值的金额，减去银行先前产生的任何保单贷款、加速福利和未付利息或现金提取以及任何适用的退保费用。该等现金价值应视情况自退保或死亡之日起确定。8.协议终止。A.领取死亡抚恤金的权利。被保险人依据第六款规定领取身故抚恤金收益的权利，自被保险人离职时终止。B.获得加速福利的权利。如果被保险人在离职前要求支付加速福利，此后收到此种金额的付款，或者如果被保险人因满足第7A款的要求而保持在离职后获得加速福利的权利，则本协议只有在（i）银行和被保险人的共同书面协议，或（ii）被保险人根据上述第7款的规定要求并收到其有权获得的全额加速福利时，才应全部终止。C.以运营方式终止。尽管有上述规定，如果被保险人在任何时候因故被终止，或者被保险人不再有权获得上文第8A和B段所述的利益，则本协议应立即全部终止。9.被保险人或受让人的受让权。被保险人未经银行书面同意，不得将标的保单中的任何权利、所有权或权益，或根据本协议设定的任何权利、选择权、特权或义务，转让给任何个人、信托或其他组织。10.对各方具有约束力的协议。本协议对被保险人和银行及其继承人、继承人、遗产代理人和受让人具有约束力。11.行政和索赔条款。以下条款是本协议的一部分，旨在满足ERISA索赔要求：A.指定受托人和计划管理员。本协议的指定受托人和计划管理人（以下简称“管理人”）为董事会。署长可随时指定一名替代署长，或可将某些职责转授他人，包括聘用顾问及将任何部级职责转授给合资格的个人。
9 B.管理人的权力和职责。（i）解释和解释本协定的规定；（ii）通过、修订或撤销本协定的管理规则和条例，但前提是这些规则和条例不与本协定的规定相抵触；（iii）向适当的当事人提供法律可能要求的回报、报告、说明和陈述，在法律规定的时间内，并在法律要求时提供给被保险人（或被保险人的受益人）；（iv）采取根据本协议的条款或法律可能要求的合理要求以管理本协议的其他行动；（v）预扣适用的税款，并就根据本协议提供的任何付款和/或福利向美国国税局提交适当的信息申报表；（vi）任命和保留执行其管理人职责可能需要的人员。C.利益之争。如果就本计划下的福利产生争议，且未向被保险人（或适用的情况下向被保险人的受益人）支付福利，而此类索赔人认为他们有权获得此类福利，则必须按照以下程序向上述管理人提出书面索赔：（i）书面索赔。索赔人可向计划管理人提出此类利益的书面请求。（二）索赔决定。管理人收到此种索赔后，应在收到索赔后九十（90）天内对该索赔人作出答复。如果管理人确定特殊情况需要额外的时间来处理索赔，管理人可以通过在最初的九十（90）天期限结束之前书面通知索赔人需要额外的期限，以合理理由将响应期再延长九十（90）天。延期通知必须载明特殊情况和署长预期作出决定的日期。请求被全部或者部分驳回的，管理人应当将该驳回情况书面通知请求人。管理人应以经计算可被索赔人理解的方式书写通知。通知应载明：（a）拒绝的具体理由；（b）具体提及拒绝所依据的《协定》相关条款；
10（c）说明索赔人完善索赔所需的任何额外信息或材料，并解释为何需要此类材料或信息；（d）适当的信息，说明如果索赔人希望将索赔提交审查以及适用于此类程序的时限，将采取哪些步骤；（e）说明索赔人在经审查作出不利利益确定后有权根据ERISA第502（a）条提起民事诉讼。（三）请求复核。在收到管理人关于某项索赔被驳回（部分或全部索赔）的通知后六十（60）天内，索赔人（或其正式授权的代表）可向管理人提出书面请求，要求对该项索赔的驳回进行复审。然后，索赔人（或其正式授权的代表）将有机会提交与索赔有关的书面评论、文件、记录和其他信息。管理人还应根据请求并免费向索赔人提供与索赔人的利益索赔有关的所有文件、记录和其他信息（如适用的ERISA条例所定义）的合理存取途径和副本。（四）复审决定。管理人应在收到复核请求后六十（60）天内向该申请人作出书面答复。如果管理人确定特殊情况需要延长处理索赔的时间，则应在最初的六十（60）天期限终止之前向索赔人提交延长的书面通知。在任何情况下，此类延期不得超过自初始期限结束之日起六十（60）天的期限。延期通知必须载明需要延长时间的特殊情况以及管理人预期作出决定的日期。在考虑复核时，管理人应考虑索赔人提交的与索赔有关的所有材料和信息，而不考虑这些信息是否在初步利益确定中提交或考虑。管理人应将其复核决定书面通知申请人。管理人应以经计算可被索赔人理解的方式书写通知。通知应载明：（a）拒绝的具体理由；（b）提及拒绝所依据的《协定》具体条款；（c）声明索赔人有权根据请求并免费获得所有文件的合理存取权和副本，
与索赔人的利益索赔有关的11条记录和其他信息（如适用的ERISA条例所定义）；（d）索赔人根据ERISA第502（a）节提起民事诉讼的权利的声明。（五）残疾索赔。如果上述索赔属于伤残抚恤金索赔，则应按29 CFR 2560.503-1（即，（a）上述B节中可能延长的九十（90）天响应时间缩短为可能延长三十（30）天的四十五（45）天响应时间的要求，将有关确定抚恤金的通知索赔人的适用时间段，（b）有可能延长六十（60）天的六十（60）天响应时间应缩短为有可能延长四十五（45）天的响应时间）。此外，在发生残疾索赔的情况下，雇主应确定任何医疗或职业专家，其建议是该计划在初步福利确定方面获得的，而不考虑是否依赖该建议。如果审查来自全部或部分基于医疗判断的不利利益确定，管理人应咨询在医疗判断所涉及的医学领域有适当培训和经验的医疗保健专业人员，而该专业人员既不是就正在审查的不利利益确定而被咨询的个人，也不是该个人的下属。对因残疾而提出的索赔被拒绝的任何审查，应由既没有参与初始福利确定的人，也不是参与确定的人的下属的人进行。12.性别。每当本协议中的词语在男性、女性或中性性别中使用时，它们应被解读为在男性、女性或中性性别中使用，无论何时它们应如此适用。13.保险公司不是本协议的缔约方。保险人不应被视为本协议的一方，但将尊重各方在收到本协议的已执行副本时所发展的权利。根据保单（ies）条款的付款或其他履行应完全免除保险人的任何和所有责任。14.可分割性和解释性。如果本协议的某项条款被认定为无效或不可执行，则其余条款仍应根据其条款予以执行。此外，如任何条文被认为过于宽泛为书面规定，则该条文应视为经修正，以将其适用范围缩小至必要的范围，使该条文可依法强制执行，并经修正后予以强制执行。
12 15.适用法律。华盛顿州的法律将管辖本协议的有效性和解释。16.人寿保险政策的竞争力条款的影响。本协议各方理解并同意，本协议提供的利益的支付受保单（保单）的自杀和抗辩条款及其他此类条款的约束，如果此类条款阻止保险人支付全部死亡收益，则在此情况下，不得根据本协议向被保险人（或被保险人的受让人）受益人支付任何性质的死亡利益。17.其他协议。此处为被保险人规定的利益为补充人寿保险利益，不得以任何方式被视为修改、影响或限制被保险人的任何工资或薪金增加、奖金、利润分享或任何其他类型的赔偿。本协议所载的任何条款不得以任何方式影响、限制或限制银行与被保险人之间现有的任何雇佣协议，本协议所载的任何条款或条件也不得产生被保险人的特定权利或限制银行有或无因由解除被保险人的权利。除其中另有规定外，本协议所载的任何内容均不影响被保险人参与或受其覆盖的任何合资格或不合资格的养老金、利润分享、团体、奖金或其他补充补偿、退休或附加福利计划的权利，这些计划构成银行补偿结构的任何部分，无论现在或以后是否存在。18.放弃。尽管有本协议的任何规定，银行可以扣留根据任何适用的联邦、州或其他法律可能要求扣留的金额，并将这些扣留的金额转交给适用的税务机关。19.对应物。本协议可在任意数目的对应方同时执行。每一对应方应视为正本，所有此类对应方应构成同一文书。本协议可以被执行人的传真方式执行和交付。20.权利转让。本协议规定的任何付款均不得因支付针对被保险人或任何受益人的任何债务或判决而被扣押；被保险人或任何受益人也无权转让、修改、预期或设押本协议项下的任何权利或利益；但条件是，根据本协议应付的任何利益的未分配部分应在任何时候对被保险人欠银行的债务进行抵销。
13 21.注意。根据本协议须交付予银行的任何通知，如以书面形式及以专人送达，或以头等、核证或挂号邮件送达，地址如下：人力资源总监Heritage Bank Olympia Main Office 201 5th Avenue SW Olympia，WA 98501根据本协议须交付予被保险人的任何通知，如以书面形式及以专人送达，或以头等、核证或挂号邮件送达被保险人最后已知的地址，则为足够。22.修正。除非以书面形式并经各方签署，否则对本协议的任何修改或补充均不具有约束力。本协议所载的任何条款的任何放弃均不具有效力，除非是书面的，并由被主张放弃的一方签署。尽管有上述规定，如果为确保遵守《守则》第409A条或为了避免根据《守则》第409A条的规定可能对被保险人和被保险人的任何受益人施加的任何处罚，银行可以在未经被保险人或被保险人的任何受益人同意和/或批准的情况下修改、修改或终止本协议（并可以追溯地这样做）。本协议自上述第一个日期起生效。Heritage Bank by：by：insured title：date：date：
1份遗产银行2026年背书方式拆分美元协议的受益人指定表格**注：为保证预期受益人收到本协议项下的欠款，每当出现重大生活事件，例如预期受益人的出生、结婚、分居、离婚或死亡时，应提交新的受益人指定表格。被保险人：_____________________日期：_____________________一、主要指定（您可以在填写此表格之前参考受益人指定信息。）A.作为主要指定的人：（请注明每个受益人的百分比。）姓名____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________和遗嘱日期为____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________C.信托一级指定：信托名称：__________________________________________________________________
2信托执行日期：_____/_____/__________受托机构名称：______________________________________________________________这是不可撤销的人寿保险信托吗？________是________否（如果是，并且此指定是针对拆分美元协议，则应填写一份转让权利表格。）二。二级（或有）指定A.作为二级（或有）指定的人员：（请注明每个受益人的百分比。）姓名________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________C.信托作为次要（或有）指定：信托名称：__________________________________________________________信托执行日期：________/________/______________受托人名称：______________________________________________________________________________因本人去世根据Heritage Bank 2026背书方法分割美元协议应支付的所有款项应支付给
3受益人（ies）将在我身上幸存，然后向第二（或有）受益人（ies），如果没有人在我身上幸存，则向我的遗产。此受益人指定在本人书面通知银行前有效。投保日期注***如果您居住在一个社区财产州（亚利桑那州、加利福尼亚州、爱达荷州、路易斯安那州、内华达州、新墨西哥州、德克萨斯州、华盛顿州或威斯康星州），并且您正在指定除您配偶之外的受益人，那么建议您的配偶也签署受益人指定表格。我知悉，我的配偶，上述指名的被保险人已指定我以外的人为受益人，并放弃根据适用的社区财产法，我可能对该保险的收益拥有的任何权利。本人理解，本同意及放弃取代本计划下任何先前的配偶同意或放弃，并仅适用于本受益人指定表格。配偶签字：_____________________________日期：_________________见证（被保险人除外）：______________________