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表格D
表格D
证券豁免发行的通知

美国证券
以及交换委员会
华盛顿特区
OMB批准手续
OMB编号：3235-0076
每次回复平均所需的时间：4.0小时
1. 发行方身份证明
CIK（文件识别码） 之前的名字/名称 Checkbox checked 没有 实体类型
0001584371
Radio button checked公司
Radio button not checked有限合伙制企业
Radio button not checked 有限责任公司
Radio button not checked 普通合伙关系
Radio button not checked 商业信托
Radio button not checked其他 
发行机构名称
 IceCure Medical有限公司
公司/组织的管辖权
以色列 
成立/创办年份
Radio button checked 五年前
Radio button not checked 在过去五年内（请注明具体年份）
 
Radio button not checked 尚未形成
 
  
  
 
2. 主要营业地点及联系方式
发行机构名称
 IceCure Medical有限公司
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街
 
城市 州/省/国家 邮政编码/区号 发行方电话号码
 凯撒利亚
 以色列
 
 3079504
 +972.4.6230333 



3. 相关人士/亲属

姓氏 名字 中间名
沙米尔
埃亚尔
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
首席执行官


姓氏 名字 中间名
茨梅尔曼
罗伦
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
财务总监


姓氏 名字 中间名
梅隆
罗恩
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox not checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
主席


姓氏 名字 中间名
莱瓦夫
谢伊
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
首席运营官


姓氏 名字 中间名
马奇尼克
纳乌姆
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
副总裁，研究与开发部门


姓氏 名字 中间名
泰尔-祖雷
特拉利特·布西
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
副总裁，业务发展与全球市场营销部门


姓氏 名字 中间名
多坦
梅拉夫·尼尔
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
人力资源副总裁


姓氏 名字 中间名
好
沙德
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox checked 执行官员 Checkbox not checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。
北美地区销售副总裁


姓氏 名字 中间名
陈
文森特·春鸿
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox not checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。


姓氏 名字 中间名
黄
杨
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox not checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。


姓氏 名字 中间名
莱维塔
莎伦
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox not checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。


姓氏 名字 中间名
马尔卡
约纳坦
街道地址1 街道地址2
 7 哈埃谢尔街 
 邮政信箱3163号
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 凯撒利亚
 以色列
 3079504
 
关系： Checkbox not checked 执行官员 Checkbox checked 导演 Checkbox not checked 发起人/组织者
如有必要，请进行说明或澄清。




4. 行业组
 Radio button not checked 农业
银行与金融服务
  Radio button not checked  商业银行
  Radio button not checked  保险
  Radio button not checked 投资
  Radio button not checked  投资银行
  Radio button not checked  集合投资基金
  Radio button not checked 其他银行与金融服务
Radio button not checked  商业服务
能量
  Radio button not checked  煤炭开采
  Radio button not checked  电力公用事业公司
  Radio button not checked  节能
  Radio button not checked  环境服务
  Radio button not checked  石油与天然气行业
  Radio button not checked  其他能源
医疗保健
  Radio button checked  生物技术
  Radio button not checked  健康保险
  Radio button not checked  医院与医生
  Radio button not checked  制药行业
  Radio button not checked  其他医疗保健服务
     
     
     
   
Radio button not checked  制造
房地产
  Radio button not checked 商业领域
  Radio button not checked 建筑行业
  Radio button not checked 房地产投资与金融
  Radio button not checked 住宅区
Radio button not checked 其他房地产资产
Radio button not checked  零售业务
Radio button not checked 餐馆
技术
Radio button not checked  计算机
Radio button not checked  电信技术
Radio button not checked  其他技术
旅行
Radio button not checked  航空公司与机场
Radio button not checked  住宿与会议服务
Radio button not checked  旅游与旅行服务
Radio button not checked  其他旅行相关事务
Radio button not checked 其他

  
   
5. 发行方规模
收入范围 总净资产价值范围
Radio button not checked 没有收入 Radio button not checked  无累计净资产价值
Radio button not checked  1美元至100万美元 Radio button not checked 1美元至5百万美元
Radio button checked  1,000,001美元 – 5,000,000美元 Radio button not checked  5,000,001美元 – 25,000,000美元
Radio button not checked 5,000,001美元 – 25,000,000美元 Radio button not checked  25,000,001美元 – 50,000,000美元
Radio button not checked 25,000,001美元 – 100,000,000美元 Radio button not checked  50万零1美元 – 100亿美元
Radio button not checked  超过1亿美元 Radio button not checked  超过1亿美元
Radio button not checked  拒绝披露信息  Radio button not checked 拒绝披露信息
Radio button not checked  不适用 Radio button not checked  不适用

 
6. 申请联邦豁免或排除条款（请选择所有适用的选项）
Checkbox not checked 规则504(b)(1)（不包括(i)、(ii)项）
或者(iii)		 Checkbox checked规则506(b)条        
Checkbox not checked 规则504(b)(1)(i) Checkbox not checked规则506(c)
Checkbox not checked 规则504(b)(1)(ii) Checkbox not checked《证券法》第4条(a)款第(5)项
Checkbox not checked 规则504(b)(1)(iii) Checkbox not checked《投资公司法》第3条(c)项
 
 

7. 提交文件的类型
Checkbox checked  新通知 首次销售日期 
2026-03-26
Checkbox not checked  虽然交易已经达成，但销售尚未发生。
Checkbox not checked  修正案


 
 
8. 发行期限
发行人是否打算让此次融资持续超过一年时间？ Radio button not checked  是的 Radio button checked  不
 
 
9. 所发行的证券类型（请选择所有适用的类型）
Checkbox not checked 汇集的投资基金收益 Checkbox not checked 公平原则
Checkbox not checked 共同租赁证券 Checkbox not checked 债务
Checkbox not checked 矿物产权证券 Checkbox checked 期权、权证或其他权利，以购买另一项证券
Checkbox checked 通过行使期权、权证或其他获取证券的权利所获得的证券 Checkbox not checked 其他（请描述）
 
 
 
10. 企业合并交易
此份报价是否与某种企业合并交易相关？比如并购、收购或交换要约等。 Radio button not checked  是的 Radio button checked  不
如有必要，请进行说明或澄清。
 
 
 
11. 最低投资金额
任何外部投资者均可接受的最低投资金额 $
 0
美元

12. 销售补偿机制
接收方  接收方CRD编号 Checkbox not checked 没有
 A.G.P./全球合作伙伴联盟
 000008361
关联经纪人或交易商 Checkbox checked 没有 相关经纪人或交易商的注册编号 Checkbox checked 没有
  
  
街道地址1 街道地址2
麦迪逊大道590号
28层
城市 州/省/国家 邮政编码/区号
 纽约
 纽约
 10020
发起请求的州/地区 Checkbox not checked 所有国家 Checkbox checked 外国/非美国地区
 
加利福尼亚州
康涅狄格州
佛罗里达州
伊利诺伊州
纽约



13. 报价与销售金额
 
总提供金额 $
4000000
美元 Checkbox not checked 不定式
总销售量 $
4000000
美元
剩余待售商品总数 $
0
美元 Checkbox not checked 不定式
如有必要，请进行说明或澄清。
  
 
14. 投资者

Checkbox not checked 请选择是否将本次发行中的证券出售给那些不符合合格投资者资格的人士。
已经投资该项目的非认证投资者数量
   
  无论此次发行的证券是否已经出售给符合资格要求的投资者，还是可能出售给不符合资格要求的投资者，请列出已经投资此次发行的投资者总数：
5
 
15. 销售佣金及寻源费支出
请分别列出销售佣金和finder费用的金额，如果有的话。如果某项支出的金额不清楚，请提供一个估算数值，并在相应的金额旁边打勾表示已确认该金额。
销售佣金 $
280000
美元 Checkbox not checked 估算
寻宝人费用 $
0
美元 Checkbox not checked 估算
如有必要，请进行说明或澄清。
 
 

16. 收益的使用情况
请注明此次融资所获得的总收入金额，该资金将被用于支付上述项目3中规定的那些需作为高管人员、董事或发起人而被提及的个人的报酬。如果金额不清楚，请提供一个估计数值，并勾选相应的选项。
  $ 
0
美元 Checkbox not checked 估算
如有必要，请进行说明或澄清。
 

签名与提交
 
请确认您输入的信息无误，并仔细阅读下方的提交条款。在签署并点击“提交”按钮之前，请务必确认所有内容均符合要求。
投降条件 
  在上述文件中，所有被提及的发行方均已确认如下：  
 
  • 需向美国证券交易委员会以及所有提交该通知的州政府报告有关证券发行的情况，并承诺在收到书面请求后，向那些收到该证券的人提供所要求的信息。
  • 特此任命美国证券交易委员会秘书、证券管理官员或该州其他依法指定的官员为上述各方的代理人，负责接收任何通知、文件或诉状。同时，各方同意这些代理人可以代表自己接收此类文件，且这些文件的传递可以通过挂号信或确认邮件的方式进行。无论上述诉讼、程序或仲裁是在美国的哪个司法管辖区进行的，只要这些诉讼、程序或仲裁：(a)与本次通知所涉及的证券发行活动有关；(b)直接或间接基于以下法律条款而提起：1933年《证券法》、1934年《证券交易法》、1939年《信托契约法》、1940年《投资公司法》或1940年《投资顾问法》中的任何一条法规，或是这些法规下的任何规则或规章；或者(b)基于发行人所在州或提交本通知的州的法律法规。
  • 确认如果发行人声称其本次发行符合《Regulation D》规定的豁免条件，那么该发行人不会因某些符合《Rule 504》或《Rule 506》规定的原因而被禁止使用这些规则。这些原因具体见《Rule 504》(b)(3)和《Rule 506》(d)的规定。
  
上述所有发行人均已阅读此通知内容，并确认其内容的真实性。目前，由下文的授权人员代表他们已正式签署了此通知。
在签名处，请输入签署者的姓名，或者其他被采纳或授权作为签名使用的字母或字符。
 
发行方 签名 签署人姓名 标题 日期
IceCure Medical有限公司 /s/ 埃亚尔·沙米尔 埃亚尔·沙米尔 首席执行官 2026-03-31