SEC表格4

表格4		美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 实益拥有权变动表 根据1934年《证券交易法》第16（a）条提交 或1940年《投资公司法》第30（h）条	OMB批准 OMB编号: 3235-0287 估计平均负担 每次响应的小时数: 0.5
x	如果不再受第16节的约束，请选中此框。表格4或表格5的义务可以继续。看指令1（b）。

1.报告人的名称和地址* Dauerman Mitchell K （最后） （第一次） （中） C/O Medallia, Inc. 市场街575号1850套房 （街道） 旧金山 CA 94105 （城市） （州） (邮政编码)	2.发行人名称和股票代码或交易代码 Medallia, Inc.[MDLA ]	5.报告人与发行人的关系 （勾选所有适用项） x 董事 10%所有者 官员(在下面给出头衔) 其他（请在下面具体说明）
	3.最早交易日期（月/日/年） 10/29/2021
	4.如有修改，原件提交日期（月/日/年）	6.单独或联合/集体归档（请检查适用行） x 一名报告人提交的表格 由多个报告人提交的表格

表I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1.证券名称（说明3)	2.交易日期（月/日/年）	2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	3.交易代码（INSR.8）		4.获得（a）或处置（d）的证券（INSTR.3、4和5）			5.报告交易后实益拥有的证券数量（INSTR.3和4）	6.所有权形式:直接（D）或间接（I）（说明4)	7.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
			代码	v	数额	（a）或（d）	价格
普通股	10/29/2021		d		20,398	d	(1)	14,006	d
普通股	10/29/2021		d		14,006(2)	d	(3)	0	d

表二-取得、处置或实益拥有的衍生证券 （例如，看跌期权、看跌期权、认股权证、期权、可转换证券）
1.衍生证券的名称（Instr.3）	2.衍生证券的转换或行使价	3.交易日期（月/日/年）	3a.视同执行日期（如有的话）（月/日/年）	4.交易代码（INSR.8）		5.获得（a）或处置（d）的衍生证券的数量（INSTR.3、4和5）		6.可执行日期和到期日（月/日/年）		7.衍生证券的证券名称和数量（说明3和4）		8.衍生证券价格（INSR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数量（INSR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（instr.4）	11.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
				代码	v	（a）	（d）	可执行的日期	到期日	标题	股份数额或数目

答复说明:

1.根据发行人，Project Metal Parent，LLC和Project Metal Merger Sub，Inc.之间日期为2021年7月25日的合并协议和计划，已发行和发行在外的发行人普通股的每股被注销，并转换为获得34.00美元现金的权利。

2.股份由限制性股票单位或RSU代表。根据发行人2019年股权激励计划和外部董事薪酬计划的条款，受限制股份单位完全归属于控制权变更。

3.紧接合并生效时间之前，每个既得的RSU被取消，并转换为每个未偿还单位获得34.00美元现金的权利。

备注

	/s/Roxanne Oulman，授权书	11/02/2021
	**签署报告人	日期
提醒:对于直接或间接实益拥有的每一类证券，都要单独报告一行。
*如果该表格是由一个以上的报告人提交的，看指令4（b）（v）。
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff（a）。
注意:将此表格存档三份，其中一份必须手动签名。如果空间不够，看程序说明6。
除非表单显示当前有效的OMB号，否则对此表单中包含的信息收集进行响应的人员不需要进行响应。