附件 99.5
[形式]
受益所有人选举表格
下列签署人确认已收到贵司有关授予不可转让认购权（“认购权”）以认购和购买亚太电线电缆股份有限公司（“公司”）每股面值0.01美元的普通股（“普通股”）的信函和随附的材料。
关于行使（或不行使）认购权的任何指示，以下签署人确认，本表格必须填妥并交回，以使您在2025年[ • ]，即2025年[ • ]供股预定到期日期（公司可延长）之前的最后一个工作日，纽约州纽约市（“东部时间”）下午5：00之前实际收到。
这将指示贵司是否根据公司日期为2025年[ • ]的招股说明书（“招股说明书”）以及相关的“关于使用亚太电线电缆股份有限公司认购权证书的说明”中规定的条款和条件，行使认购权以购买通过贵司作为经纪人、交易商、托管银行或其他代名人为以下签署人的账户持有的普通股。
我（我们）特此通知如下：
（查看适用框并提供所有必要信息）
方框1。☐ 请不行使认购权.
方框2。☐请行使权利如下：
行使认购权
| 基本认购权 |
请锻炼身体
|
_____________________
（基本认购权编号）
|
x |
$1.66
（投资金额/认购价格
每基本认购权）
|
= $_____________ （第1行） |
||||||||||||
| 超额认购权 |
请锻炼身体
|
$____________________
（超额认购权追加投资金额）
|
= $_____________ （第2行） |
||||||||||||||
| 所需付款总额 （“总投资金额”） |
= $________________ （第1行和 2号线） |
||||||||||||||||
方框3。☐ 随函附上以下金额的付款：$
方框4。☐ 请按以下方式从您维护的以下账户中扣款$：
（方框3和方框4的总数必须等于上述方框2下规定的所需付款总额。）
账户类型：_________________号。______________
1
本人（我们）代表本人（我们的）本人，或代表本人所代表或根据其指示签署本表格的任何人（我们）：
•不可撤销地选择认购总投资金额，并购买行使认购权时可发行的普通股，如上文所述，于招股章程所指明的条款及条件；及
•同意如果我（我们）未能支付上述总投资金额，您可以根据法律行使您可用的任何补救措施。
实益拥有人名称：
实益拥有人签署：
如果您是以受托人、被执行人、管理人、监护人、实际代理人、代理人、公司高级管理人员或其他以受托人或代表身份行事的人的身份签署，请提供以下信息：
姓名：
容量：
地址（含邮编）：
电话号码：
2