SEC Form4

SEC Form4 SEC Form4

表格4

美国证券交易委员会
哥伦比亚特区华盛顿20549

实益拥有权变动报表

根据1934年《证券交易法》第16（a）条提交。
或1940年《投资公司法》第30（h）条。

omb批准

omb编号:			3235-0287
估计平均负担
每次答复的小时数:			0.5

如果不再受第16节约束，请勾选此框。表格4或表格5的义务可以继续。见下文指令1（b）。

1.举报人的姓名和地址^*

年轻的斯克里夫纳·安妮

（最后一次）

（一）

（中）

蒂芙尼公司

第五大道727号

（街道）

纽约

10022

（城市）

（国家）

(邮政编码)

2、发行人名称而且股票或交易代码
蒂芙尼公司[tif]

5、申报人与发行人的关系
（检查所有适用的）

x	董事	10%的所有者
	官员(在下面给出头衔)	其他（请在下文具体说明）

3、最早成交日期（月/日/年）
01/07/2021

4.如有修改，提交原件的日期（月/日/年）

6.个人或联合/集体申报（核对适用项目）

x	由一个报告人填写的表格
	由一个以上报告人填写的表格

表一----收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1.担保名称（INSTR.3）	2、成交日期（月/日/年）	2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	3.交易代码（INSTR.8）		4.获得（a）或处分（d）的证券（第3、4和5条）			5.报告交易后实益拥有的证券数额（第3和第4号国家统计研究所）	6.所有权形式:直接（d）或间接（i）（INSTR.4）	7.间接受益所有权的性质（INSTR.4）
1.担保名称（INSTR.3）	2、成交日期（月/日/年）	2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	代码	v	数额	（a）或（d）	价格	5.报告交易后实益拥有的证券数额（第3和第4号国家统计研究所）	6.所有权形式:直接（d）或间接（i）（INSTR.4）	7.间接受益所有权的性质（INSTR.4）
普通股每股面值0.01美元	01/07/2021		d		2,767	d	$131.5⁽¹⁾	0	d

表二----收购、处置或实益拥有的衍生证券（例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券）
1.派生证券的名称（Instr.3）	2.衍生工具证券的转换或行使价格	3、成交日期（月/日/年）	3a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	4.交易代码（INSTR.8）		5.获得（a）或处分（d）的衍生证券数量（国家统计研究所第3、4和5期）		6.可行使日期及届满日期（月/日/年）		7.衍生证券所涉证券的名称和数额（INSTR.3和4）		8.衍生证券的价格（INSTR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目（INSTR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（INSTR.4）	11.间接受益所有权的性质（INSTR.4）
1.派生证券的名称（Instr.3）	2.衍生工具证券的转换或行使价格	3、成交日期（月/日/年）	3a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	代码	v	（a）	（d）	可行使的日期	失效日期	标题	股份数额或股份数目	8.衍生证券的价格（INSTR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目（INSTR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（INSTR.4）	11.间接受益所有权的性质（INSTR.4）
非合资格股票期权（购买权）	$93.53	01/07/2021		d			4,951	⁽²⁾	06/04/2029	普通股每股面值0.01美元	4,951	⁽²⁾	0	d
非合资格股票期权（购买权）	$126.44	01/07/2021		d			3,326	⁽²⁾	05/24/2028	普通股每股面值0.01美元	3,326	⁽²⁾	0	d

对答复的解释:

1.根据日期为2020年10月28日经修订及重述的合并协议及计划，由Tiffany&Co.（本公司）、LVMH Moet Hennessy-Louis Vuitton SE（母公司）、Breakfast Holdings Acquisition Corp.（控股）及Breakfast Acquisition Corp.（合并协议）进行处置，其中修订及重述日期为2019年11月24日的合并协议及计划，由本公司、母公司、控股及合并子公司及其之间，换得每股131.50美元现金，不计利息及任何所需预扣税（“每股合并对价”）。出售的股份总数包括1,246个非归属受限制股份单位（下称“受限制股份单位”）及655个归属受限制股份单位（下称“受限制股份单位”，下称“已归属受限制股份单位”，下称“已归属受限制股份单位”，下称“已归属受限制股份单位”，下称“已归属受限制股份单位”，下称“已归属受限制股份单位”）。

2.根据合并协议，每份尚未行使的期权，不论已归属或未归属，均被取消，并转换为收取一笔不计利息及任何所需预扣税的现金的权利，相等于（i）（a）每股合并代价超过（b）该期权每股行使价的部分（如有的话）乘以（ii）该期权所依据的股份总数的乘积。

备注:

	/S/Catherine W.H.So，事实律师	01/11/2021
	**举报人的签名	日期
提醒:就每一类直接或间接实益拥有的证券，以单独一栏提交报告。
如该表格由多于一名报案人提交，见下文*指令4（b）（v）。
故意谎报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为见下文18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff（a）。
注:请填妥此表格的三份副本，其中一份须由专人签署。如篇幅不足，见下文关于程序的第6号指示。
对本表格所载资料的收集作出回应的人士，无须作出回应，除非该表格显示一个现时有效的omb号码。