附件 99.4
附件D
董事及高级职员的问卷调查
QIWI PLC
日期：__________________
1
目 录
| 页 | ||
| 第I部分-选举为董事或高级职员 | 6 | |
| 第二部分----生物信息 | 8 | |
| 第三部分-证券控股 | 9 | |
| 第四部分-与公司的交易和就业协议 | 13 | |
| 第五部分-法律程序 | 16 | |
| 第六部分-审计委员会资格 | 19 | |
| 第七部分-根据纳斯达克规则董事的独立性 | 22 | |
| 第八部分-腐败做法 | 24 | |
| 第九部分-FINRA问题 | 26 | |
| 第X部分-保险；赔偿 | 31 | |
| Part XI-2012年伊朗减少威胁和叙利亚人权法案 | 32 |
2
这是什么？
| · | 附件为截至本公司股东周年大会（“股东周年大会”）日期尚未担任本公司董事及获提名出任本公司董事职位以于股东周年大会上投票的董事及高级人员问卷调查。 |
为什么有这个必要？
| · | 现就有关筛选符合公司章程第95条的所有候选人，由公司股东提名，以符合于股东周年大会上获委任（续聘）的资格，向阁下索取以下资料。问卷中要求的信息是为了您和公司的保护。因此，在完成这份调查表时应十分谨慎。 |
我为什么要签这份问卷？
| · | 您在本问卷末尾的签名将构成： |
| （一） | 您同意公司将本调查问卷中的信息用于Financial Industry Regulatory Authority，Inc.（“FINRA”）文件和通信、SEC报告和其他文件以及NASDAQ文件和通信； |
| （二） | 你确认你的回答是真实和正确的，尽你所知所信；和 |
| （三） | 贵公司同意在召开股东周年大会之前，将因任何事态发展（包括时间流逝）而发生的此处所载信息的任何变化及时通知本公司。 |
3
指示
| · | 每个问题都要给出一个答案，这一点很重要；如果任何问题的答案是“否”、“无”或“不适用”，请这样注明.如有必要，您可能希望在随附的另一份表格中继续您的回复。请输入或打印您的答案。 |
| · | 请公司副行政总裁Philios Yiangou先生及时填写、签署并交还本问卷： |
| QIWI PLC | 电话：+ 357 22-65-33-90 | |
| 肯尼迪12 | 传真：+ 357 22-76-09-18 | |
| 肯尼迪商务中心，2nd地板 | 电子邮件：corporatelawyer@qiwi.com | |
| 尼科西亚，1087 | ||
| 塞浦路斯 |
除非另有说明，答案应在您完成本问卷之日给出。如你方所提供的资料有任何后续变化，应立即通知公司。每个描述性回复必须包含相关问题所寻求的所有信息。如有任何回应或你不确定的潜在事实事项，请充分陈述该事项，并附上补充说明。如果需要额外的空间来回答任何问题，请在附件中提供这些信息，并在这份调查表上注明。
如对问卷有任何疑问，请于上述详情与公司联络。
4
定义
以下术语，如本问卷通篇一般使用，具有以下含义：
“关联人”一词是指通过一个或多个中介机构直接或间接控制、或受另一人控制、或与另一人处于共同控制之下的个人或实体。
“联营公司”一词，当用于表示与任何人的关系时，是指：（1）任何公司或组织（公司或其任何附属公司除外），而你是其高级职员、董事、成员或合伙人，或你是其直接或间接的任何类别股本证券10%或以上的实益拥有人，（2）任何信托或其他产业，而你在其中拥有重大实益权益，或你担任受托人或以类似身份，及（3）你的配偶及你或你的配偶的任何与你有相同居所或为公司或其任何附属公司的董事或高级人员的亲属。
“公司当前会计年度”一词是指截至2024年12月31日的年度。
“公司最后一个会计年度”是指截至2023年12月31日的年度。
“控制”一词是指通过有表决权的证券的所有权、通过合同或其他方式，直接或间接拥有指导或导致一个人或实体的管理和政策方向的权力。如果公司实益拥有作为公司的实体的10%或更多的已发行有表决权的股本证券，或实益拥有作为合伙企业的实体的可分配利润或亏损的10%或更多的合伙权益，则假定该公司控制该实体。如果公司的个人或实体，以及与该实体有关联的人，实益拥有一家公司的10%或更多的已发行有表决权证券，或实益拥有一家公司的可分配利润或亏损的10%或更多的合伙权益，则该公司被推定为由一名个人或实体控制。
“利害关系方”一词是指持有公司已发行股本百分之五或以上或在公司拥有表决权的股东、有权委任一名或多名董事或总经理（即首席执行官）的人，以及代理公司董事或总经理的人。
“高级管理人员”一词在指公司时，是指其总裁、注册人负责主要业务单位、部门或职能（如销售、行政或财务）的任何副总裁、执行决策职能的任何其他高级管理人员或为注册人执行类似决策职能的任何其他人员。子公司的执行官为公司履行此类决策职能的，可被视为公司的执行官。
“会员”一词是指获准成为FINRA会员的任何经纪人或交易商。
FINRA的“与成员有关联的人”一词或FINRA的“成员的关联人”一词是指任何成员的每一位独资所有人、合伙人、高级职员、董事或分支机构经理，或担任类似地位或履行类似职能的任何自然人或从事投资银行或证券业务的任何自然人直接或间接控制或控制该成员（例如任何雇员），无论是否有任何此类人在FINRA注册或豁免注册。此外，任何类型的组织，如果其唯一所有人或其任何一位普通有限合伙人、高级职员、董事或分支机构经理是“成员”、“与成员有关联的人”或“成员的关联人”，则为“与成员有关联的人”或“成员的关联人”。
子公司是指公司通过一个或多个中介机构直接或间接控制的公司。
5
| 完成日期： | |||||||
| 企业/个人名称： | |||||||
| 地址： | |||||||
| 公民身份： | |||||||
| 居住地： | |||||||
| 年龄和出生日期： | |||||||
| 电话号码： | |||||||
| 传真号码： | |||||||
| 电子邮件地址： | |||||||
第I部分-选举为董事或高级职员
| a. | 你是否，或你目前是否与任何人士有任何安排或谅解，据此，你曾或将获选或委任为公司董事或高级人员，或作为获选为公司董事或高级人员的代名人（但有关你将履行你的职务责任并有权因此获得某些补偿的谅解除外）？ |
回答：是啊，不是啊
如“是”，请说明安排或谅解，点名与之作出安排的其他人士：
| b. | 您是否与任何利害关系方、董事、高级职员或被提名或选择成为公司或其任何附属公司的董事或高级职员有关联（通过血缘、婚姻或收养，不比表亲更遥远）或其他家庭成员（定义见下文）？ |
就本问题而言，“家庭成员”一词是指配偶、兄弟姐妹、父母、岳母、岳父、姐夫、嫂子、祖父母或子女，或子女、兄弟姐妹或配偶的父母，或任何这些家庭成员的配偶，或居住在该人家中的任何人（家政雇员除外）。
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请说明：
6
| c. | 作为公司的董事或高级人员，或作为被选为公司董事或高级人员的人，您是否同意在公司的注册声明中被点名以向适用机构（如有）提交？ |
回答：是啊，不是啊
| d. | （仅限董事）在公司上一个财政年度，你是否出席了公司董事会的所有会议？如果您的回答是“否”，请注明您错过的会议日期。 |
回答：是啊，不是啊
错过的会议日期：
| e. | （仅限董事）在公司上一个财政年度，你是否出席了公司所有委员会的会议？如果你没有参加上一个财政年度的所有会议,请注明您错过的会议日期。 |
回答：是啊，不是啊，不是会员啊
错过的会议日期：
7
第二部分----生物信息
请复查所附传记、附件 A并说明目前是否准确。如有更改，请随本调查表返回。如未附传记，请提供一本。在审核附件 A时，请牢记以下几点：
董事及高级职员：你的履历应包括（1）你曾在公司担任的每个职位或职位；（2）你担任公司董事或高级职员的期间（月份及年度）及现行任期届满的日期（如适用）；（3）你过去五年的主要职业、业务及经验及受雇情况，包括从事该等职业及受雇的任何法团或其他组织的名称及主要业务，以及该业务或组织是否为母公司，（4）有关您在公司审计、薪酬、提名和公司治理或其他委员会（如适用）的成员资格的信息；（5）您获得学位或专业资格的任何认可高等院校的名称以及该学位或专业资格的性质。你是否担任任何与公司任何业务直接或间接竞争的公司的高级管理人员或董事，无论是上市公司还是私营公司？
官员：你的履历应该包括对你与先前职位相关的职责性质的简要解释，包括与你的专业经验相关的信息，以及你目前在公司之外执行的任何主要业务活动。
董事：你的传记应该列出你担任的任何其他董事职位，或者在过去五年中担任过的任何其他公司，包括在美国以外组织的公司，命名这样的公司。对于任何公众持股的公司（即根据经修订的1934年《证券交易法》注册或受其约束的债务或股本证券的公司和/或其股票在证券交易所上市交易的公司，或已在美国境外向公众发售，并由公众股东持有的公司）或您担任董事的任何注册投资公司，您的履历还应表明您是否在公司上一个财政年度期间担任此类其他实体的薪酬委员会或履行类似职能的董事会委员会的成员。除附录A所列信息外，请结合公司的业务和结构，描述您所拥有的任何可能对董事会有帮助的具体经验、资格、属性或技能，从而得出您应担任公司董事的结论。
| a. | 是附件 A正确和完整？ |
答案：完整/正确...不完整/不正确..。
如“不完整/不正确”，请在本调查问卷中注明附件 A中的任何新增或更正，或另附一份调查表。
8
第三部分-证券控股
实益所有权：如果您直接或间接地通过任何合同、安排、谅解、关系或其他方式拥有或分享所有权的基本利益，或有权在本问卷封面所列日期起60天内获得该等实益所有权，则您是公司股份的“实益拥有人”，包括：
| · | 投票权，包括投票或指挥该股份投票的权力；和/或 |
| · | 投资权，包括对此类份额的处置权或指导性处置权。 |
一般来说，实益拥有人的定义将要求你列出公司的所有股份，这些股份是：
| · | 登记在你名下的股份，包括单独或与他人作为受托人、被执行人、托管人、质权人、代理人或代名人登记在你名下的股份； |
| · | 以代名人名义登记或以街道名义登记，包括为上述任何一方的账户而持有的任何该等股份，如果您拥有该等股份的唯一或共享投票权或投资权； |
| · | 由您作为受遗赠人或受益人拥有权益的遗产或信托持有； |
| · | 由你担任董事、高级人员、成员或合伙人的公司或其他组织持有，或由你直接或间接担任任何类别股本证券5%或以上实益拥有人的公司或其他组织持有；或 |
| · | 以您的配偶、未成年子女和您的任何亲属或您的配偶与您同住一家的名义持有。 |
一般说明：如果您与他人或实体共享任何股份的所有权或投票权或投资权，请将该等股份与您不共享该所有权或权力的股份分开列出。请注明：
| · | 共有的所有权或权力类型（即唯一投票权、共有投票权、唯一投资权、共有投资权）；以及 |
| · | 给予你这种所有权或权力的关系、与之共享所有权或权力的个人或实体，以及任何其他相关信息，例如关于你作为受托人的能力的一般说明（如果有的话）和/或任何股份登记在其名下的任何一方的名称和性质。 |
9
| a. | 拥有的股份：在下表中，请列明截至本调查问卷之日您实益拥有的公司或公司的任何母公司或子公司的已发行和流通股。 |
| 名称及地址 注册持有人 |
证券类型 | 股份数量 | 所有权类型 （信任，伙伴关系， 直接、个人等） |
| b. | 收购股份的期权和权利：在下表中，请列明您有权在本问卷封面所列日期起60天内收购的公司或公司任何母公司或子公司的股份。此类实益所有权的取得可以是（i）通过行使任何选择权、认股权证或权利，（ii）通过转换证券或（iii）根据撤销信托、全权账户或类似安排的权力或通过自动终止此类安排。 |
| 姓名和 地址 已注册 持有人 |
类型 安全 |
数量 股份 （发行或 可发行） |
运动 价格（还有， 购买 价格，如有） |
归属 日程表 （包括赠款 和到期 日期） |
类型 所有权 （信任， 伙伴关系， 直接， 个人等） |
| c. | 认捐：在任何交易、安排或协议中，包括“负质押”（即借款人授予贷款人的承诺不将股份转让给第三方或以其他方式设押）中，是否有任何由你实益拥有的公司普通股股份被质押为债务担保或用作抵押品？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
10
| d. | 实益所有权免责声明：为公司将向适用当局（如有）提交的登记声明的目的，您是否希望放弃对上述报告的任何股份的实益所有权？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请就应显示为有关股份的实益拥有人的人提供以下信息。
| 股票类别 | 股份数量 实益拥有 和性质 所有权 |
实际名称 实益拥有人 |
这种关系 人对你 |
您可能希望就此免责声明咨询您的法律或税务顾问，因为它在其他情况下可能很重要。例如，出于持续报告要求的目的，您报告此类股份的所有权可能会被解释为承认所有权。
| e. | 持股5%股东安排：如果您是公司5%以上股份的实益拥有人，请说明是否有任何上述证券已被质押或以其他方式作为抵押品存放，或是否根据任何有表决权的信托或类似安排持有或将持有？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请说明持有或将持有的金额、协议期限、投票受托人的姓名和地址，并简要概述其下的投票权和权力：
| f. | 管制安排变更：你是否，或据你所知，是否有任何其他人，是任何安排（合约或其他安排）的一方，包括公司的任何证券质押，其操作可能在随后日期导致公司控制权的变更？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述这样的安排：
| g. | 投票安排：请问贵司是否知悉任何持有或拟持有公司5%以上股份的表决权信托或类似协议或安排？ |
回答：是啊，不是啊
11
如果“是”，请描述这样的安排：
12
第四部分-与公司的交易和就业协议
请说明公司或其任何关联公司之间的任何交易，包括自公司前三个财政年度开始以来至本调查表日期的任何时间内订立的雇佣、咨询、服务或类似协议或贷款，或任何目前提议的交易，以及：
| · | 您或您家庭的亲密成员； |
| · | 直接或间接通过一个或多个中介机构，控制或受公司控制，或与公司共同控制的实体； |
| · | 您或您的家庭的亲密成员担任董事或高级管理人员的实体或此类实体的关联机构； |
| · | 您或您家族的亲密成员实益拥有公司投票权10%或更多权益的实体，或此类实体的关联公司； |
| · | 你有权参与财务和经营政策决策的实体，即使这种权力并不等于控制这种政策的能力； |
| · | 你现在或曾经是普通合伙人的任何合伙企业或公司，或你的有限合伙权益（单独或与公司其他董事或高级管理人员以及5%以上股份持有人或家庭成员一起）为10%或以上的任何合伙企业或公司； |
| · | 您拥有或拥有重大实益权益的任何信托、托管或遗产，或您担任或担任受托人、托管人、遗嘱执行人或以类似受托身份的任何信托、托管或遗产； |
| · | 拥有公司已发行股份5%或以上记录在案或实益的任何证券持有人；或 |
| · | 与你有个人利益关系的另一人（就本节而言，“个人利益”是指在公司或其关联公司的行为或交易中的个人利益，包括你的家庭成员（定义见第I B部分）的个人利益或你或你的家庭成员拥有个人利益的法人团体的个人利益，但不包括因持有公司股份这一事实而产生的个人利益）。 |
注：就本节而言，“您家庭的亲密成员”是指您在与公司打交道时可能被期望影响或受到您影响的任何家庭成员，包括但不限于您的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、母亲和岳父岳母、儿子和儿媳以及兄弟姐妹。
注：无需提供有关以下情况的任何交易的信息：
| · | 该利益仅以你作为公司或其附属公司的高级职员和/或董事的身份产生（例如，你与公司或其附属公司的薪酬安排）；或者 |
| · | 该权益仅产生于对公司证券的所有权，而您或您家庭的任何亲密成员均不会获得任何未按比例分享的额外或特殊利益。 |
| a. | 交易:附件 b列出公司目前知悉的公司与本调查表收件人之间的所有交易。请复查附件 b审慎确认，包括自公司前三个财政年度开始以来的任何交易安排或关系（包括任何债务或债务担保），或公司过去或将与上述人士成为参与者的任何目前拟议的交易，或一系列类似交易。 |
13
附件 B正确且完整吗？
答案：完整/正确...不完整/不正确..。
如“不完整/不正确”，请在本调查问卷中注明附件 B中的任何新增或更正，或另附一份调查表。
| b. | 贷款：如果你或 |
| （一） | 你的直系亲属、你是（或曾经是）高级职员或合伙人的公司或其附属公司的任何成员，或直接或间接地成为任何类别股本证券10%或以上的实益拥有人；或 |
| （二） | 任何你拥有（或拥有）重大实益权益或你作为受托人或以类似身份担任的信托或其他产业，在公司前三个财政年度中的任何一个财政年度中，对公司或其任何附属公司，或对公司或其任何附属公司提供的任何退休金、退休金、储蓄或类似计划负有债务，或现在或曾经是公司或其任何附属公司的担保人， |
请描述交易并提供以下信息：
| 债务的性质和发生债务的交易 | |
| 截至公司上一会计年度末的未偿债务金额。 | |
| 公司最近三个会计年度未偿债务的最高金额。 | |
| 截至本调查表日期的未偿债务金额 | |
| 利率 | |
| 如该等债务是由除你外的任何个人或实体招致，则须说明该人的姓名及该等债务所依据的关系性质。 |
| c. | 个人贷款：请在下文描述在公司前三个会计年度内以公司直接或间接安排的个人贷款形式向您或任何相关人员提供的任何其他信贷，包括通过任何子公司提供的信贷。如无，请勾选下方注明“无”的方框。 |
回答：无..。
14
或请描述：
| d. | 就业：你或你的任何直系亲属是否是（i）公司、（ii）公司的关联公司或（iii）公司的利害关系方的雇员或服务提供者？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请提供有关此类约定条款的详细说明：
15
第五部分-法律程序
| a. | 董事、高级职员及其关联公司的法律程序： |
我们将假设以下陈述对于过去十年是真实的，除非下面给出相反的建议：
| (a) | 没有任何根据破产法或任何司法管辖区的任何破产法提出的呈请由你提出或针对你，也没有任何接管人、财务代理人或类似高级人员获法院为你的业务或财产、或你在前两年或在前两年或在前两年内担任普通合伙人的任何合伙企业，或你在前两年或在前两年内担任高级人员的任何公司或商业协会； |
| (b) | 您既未在刑事诉讼中被定罪，也不是待决刑事诉讼的指名主体（不包括交通违法和其他轻微违法行为）； |
| （c） | 你并没有成为任何有管辖权的法院的任何命令、判决或法令的主体，而这些命令、判决或法令并没有随后被推翻、暂停或撤销，也没有永久或暂时禁止你，或以其他方式限制你在以下方面： |
| · | 担任期货佣金商、介绍经纪人、商品交易顾问、商品池运营商、场内经纪人、杠杆交易商、受美国商品期货交易委员会（“CFTC”）监管的任何其他人，或上述任何一方的关联人，或作为投资顾问、承销商、经纪人或证券交易商，或作为任何投资公司、银行、储蓄和贷款协会或保险公司的关联人士、董事或雇员，或从事或继续从事与此类活动有关的任何行为或实践； |
| · | 从事任何类型的商业实践；或 |
| · | 从事与购买或出售任何证券或商品有关的任何活动，或与违反联邦、州或外国证券法或联邦商品法有关的任何活动； |
| （d） | 您从未成为任何联邦或州当局禁止、暂停或以其他方式限制您从事上述（c）（i）中所述任何活动或与从事任何此类活动的人有关联的权利超过60天的任何命令、判决或法令的主体，且未随后被撤销、暂停或撤销； |
| （e） | 在民事诉讼中，您未被有管辖权的法院或SEC认定违反任何联邦或州证券法，而此类民事诉讼中的判决或SEC的裁定随后未被推翻、暂停或撤销；和 |
| （f） | 您没有被有管辖权的法院在民事诉讼中或被CFTC认定违反任何联邦商品法，并且此类民事诉讼中的判决或CFTC的裁定随后没有被撤销、暂停或撤销。 |
| （g） | 您没有成为任何联邦或州司法或行政命令、判决、法令或调查结果（不包括在私人诉讼当事人之间解决民事诉讼）的主体或当事方，但随后未被撤销、暂停或撤销，与涉嫌违反： |
| · | 任何联邦或州证券或商品法律或法规； |
| · | 有关金融机构或保险公司的任何法律法规，包括但不限于临时或永久禁令、追缴或恢复原状令、民事罚款或临时或永久停止令，或解除或禁止令；或 |
16
| · | 禁止与任何经营实体有关的邮件、电汇欺诈或欺诈的任何法律法规；和 |
| （h） | 您没有成为任何自律组织（定义见《交易法》第3（a）（26）节）、任何注册实体（定义见《商品交易法》第1（a）（29）节）或对其成员或与成员有关联的个人具有纪律权威的任何同等交易所、协会、实体或组织的制裁或命令的对象或当事方，但未随后被撤销、暂停或撤销。 |
上述说法是：
答案：真的...不是真的..。
如果“不是真的”，请提供有关导致此类陈述不真实的情况的详细信息：
| b. | 若干法律程序:您是否参与了任何调查、调查、诉讼、诉讼、仲裁、听证会或任何其他法律或行政程序（a）由任何联邦或州监管、民事或刑事机构（包括但不限于SEC、FINRA、PCAOB、州证券监管机构、CFTC、司法部、州律师协会、州会计委员会或任何外国监管、民事或刑事当局）发起、进行或正在进行的任何调查、调查、诉讼、仲裁、听证会或任何其他法律或行政程序；（b）根据联邦和/或州证券、税收或破产法提出索赔；或（c）以其他方式提出索赔，指控欺诈，欺骗或虚假陈述并寻求超过10万美元的赔偿？这个问题是NASDAQ要求的，不受时间限制。 |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
| c. | 董事、高级职员及其关联公司的其他法律程序:请说明是否有任何其他法律程序、同意令、和解或诉讼（民事或刑事），待决或受到威胁，不在上述问题所涵盖的范围内（无论是由于它们发生的日期或其标的），但对评估你担任董事或高级职员的能力或诚信如此重要，因此仍应向投资者披露这些程序、同意令、和解或诉讼（民事或刑事）： |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
17
| d. | 针对公司及子公司的诉讼：你或你的任何联系人是否是对公司或其任何附属公司不利的一方，或你或你的任何联系人是否在任何法律诉讼中对公司或其任何附属公司有不利的利益？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
| e. | 法律程序；调查:您是否知道公司或任何附属公司是或可能是一方或公司或任何附属公司的财产受其管辖的任何政府当局提起或拟进行的任何法律、监管或行政程序（包括但不限于反垄断、价格操纵、税务、环境、版权或专利诉讼）？如果你的回答是“是”，请在下面给出详细信息。 |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
18
第六部分-审计委员会资格
本节中的问题与你作为金融专家的潜在资格有关。
这些信息将在您当选公司董事职位并进一步提名为公司董事会下属审计委员会成员时予以考虑。
| a. | 审计委员会资格: |
| 1. | 除以董事会、审计委员会或任何其他董事会委员会成员的身份外，您或您的任何家庭成员是否直接或间接接受公司或其任何子公司的任何咨询、咨询或其他补偿性费用？ |
注意：就本问题而言，“家庭成员”包括您的配偶、未成年子女或继子女或与您同住的子女或继子女。间接接受补偿包括向你担任合伙人、成员、董事总经理、执行官或类似职位的任何实体（但不包括你只是有限合伙人、非管理成员或类似职位且你在向该实体提供服务方面没有积极作用的实体）以及向公司或其任何子公司提供会计、咨询、法律、投资银行或其他财务咨询服务的任何实体支付的补偿。
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
| 2. | 你在其他上市公司的审计委员会任职吗？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请注明：
| 3. | 过去三年中的任何时间是否参与过公司或公司目前任何子公司的财务报表编制？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请注明：
| 4. | 你能看懂基本面的财务报表，包括企业的资产负债表、利润表、现金流量表吗？ |
回答：是啊，不是啊
19
| 5. | 为确定您具有金融知识并能够阅读和理解基本财务报表，请描述您的财务和会计背景以及其他相关经验，包括商业经验、正规教育和学位以及专业执照或认证（包括作为注册会计师，或同等学历，信誉良好），特别是您是否是或曾经是首席执行官、首席财务官或其他负有财务监督责任的高级管理人员（包括首席会计官、财务总监、公共会计师或审计师）。 |
请提供任何佐证信息。您的证明信息可以采取单独书面提交的形式。
注意：在回答上述问题时，请提及以下任何一项，如果相关：
| · | 是否参加过与财务或会计事项相关的正式课程，是否拥有这些方面的高级学位； |
| · | 是否教授过任何课程或出版过任何与财务或会计事项有关的书籍或文章； |
| · | 你是否投资过需要你分析或解读财务报表的企业； |
| · | 是否经常阅读与财务或会计事项有关的出版物；以及 |
| · | 无论您是否从事或曾经从事与财务会计事项有关的任何其他活动。 |
| 6. | 除以董事身份外，你是否是公司或其任何附属公司的附属公司，或你是否是公司或其任何附属公司的附属公司的实体的执行官、雇员兼董事、普通合伙人或管理成员？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
| b. | 审计委员会财务专家资格: |
| 1. | 你对公认会计原则和财务报表有了解吗？ |
回答：是啊，不是啊
| 2. | 您是否有能力评估在估计、应计、准备金的会计处理中应用公认会计原则？ |
回答：是啊，不是啊
| 3. | 您是否有编制、审计、分析或评估财务报表的经验，这些财务报表呈现的会计问题的广度和复杂程度通常与公司财务报表可以合理预期提出的问题的广度和复杂程度相当，或有积极监督一名或多名从事此类活动的人员的经验？ |
回答：是啊，不是啊
20
| 4. | 您对财务报告的内部控制和程序有了解或经验吗？ |
回答：是啊，不是啊
| 5. | 对审计委员会职能有了解吗？ |
回答：是啊，不是啊
如果您对上述任何问题的回答是“是”，请与本问卷一起提供佐证信息，说明您的回答依据。您的证明信息可以采取单独书面提交的形式，并应表明您通过以下方式获得了此类技能：
| · | 担任首席财务官、首席会计官、财务总监、公共会计师或审计员的教育和经验或在一个或多个岗位上涉及履行类似职能的经验； |
| · | 有主动监督一名财务负责人、主计长、财务总监、公共会计师、审计师或履行类似职能人员的经历； |
| · | 对公司或公共会计师在编制、审计或评估财务报表方面的业绩进行监督或评估的经验；或 |
| · | 其他相关经验。 |
| 6. | 在上述问题未涵盖的范围内，请说明您的任何其他相关资格或经验，以帮助公司评估您理解和评估公司财务报表及其其他财务信息的能力，并进行知情和彻底的查询（i）公司的财务报表是否按照公认会计原则“公允地反映”了其财务状况、经营成果和现金流量，以及（ii）公司的财务报表和其他财务信息，综合起来，是否“公允地反映”了公司的财务状况、经营成果和现金流量。 |
21
第七部分-根据纳斯达克规则董事的独立性
（只有董事才应对这一节作出回应）
本节中的问题涉及你作为纳斯达克规则下的独立董事的资格，该规则要求公司董事会的大多数成员必须是纳斯达克规则所定义的“独立”。
| 1. | 过去三年内，你是否受雇于公司，或受雇于公司的任何母公司或子公司，包括担任“临时”高级职员？ |
注：就本节而言，母公司或子公司是公司控制的实体，并与其向SEC提交的财务报表合并。
回答：是啊，不是啊
| 2. | 您是否是任何个人的家庭成员，在过去三年中或在过去三年中的任何时间，受雇于公司或公司的任何母公司或子公司担任执行官？ |
注意：就本节而言，“家庭成员”包括您的配偶、父母、子女和兄弟姐妹，无论是血缘、婚姻或收养，还是居住在您家中的任何人。
回答：是啊，不是啊
| 3. | 在过去三年内的任何连续十二个月期间，您是否接受过，或者您是否有家庭成员接受过公司或公司的母公司或子公司提供的任何超过120,000美元的补偿？ |
注：就本问题而言，“补偿”不包括（i）董事会或董事会委员会服务的补偿，（ii）支付给作为公司非执行雇员或公司母公司或子公司的家庭成员的补偿，或（iii）符合税务要求的退休计划下的福利，或非酌情补偿。
回答：是啊，不是啊
| 4. | 您或您的任何家庭成员是否是任何组织的合伙人、控股股东或执行官，公司在该公司当前财政年度或过去三个财政年度中的任何一个财政年度向其支付或从其收到的财产或服务付款超过收款人当年综合总收入的5%，或200000美元（以较高者为准）？ |
注：就本问题而言，“付款”不包括（i）仅由对公司证券的投资产生的付款或（ii）根据非全权慈善捐款匹配计划的付款。
回答：是啊，不是啊
| 5. | 您是否，或您是否有家庭成员是公司外部审计师的现任合伙人，或您是否，或您是否有家庭成员曾是公司外部审计师的合伙人或雇员，曾在过去三年的任何时间参与公司的审计工作？ |
回答：是啊，不是啊
如果您对上述任何问题都回复了“是”，请详细描述您回复的相关情况：
22
| 6. | 在过去三年内，你或你的任何直系亲属是否受雇于任何薪酬委员会包括公司执行官的公司担任执行官？ |
回答：是啊，不是啊
| 7. | 请在下面列出并描述： |
| (a) | 您或您的家庭成员与公司或其关联公司直接或间接存在的任何现有或拟议的关系，无论多么轻微或遥远，未经上述描述，包括但不限于作为与公司有关系的组织的董事、股东、合伙人或高级管理人员； |
| (b) | 公司与您之间的任何现有或拟议关系，以及公司与您作为合伙人、经理、董事、受托人、高级职员或重要股东或投资者的任何业务、非营利组织或其他实体之间的任何关系，或您在其中拥有任何重大经济利益；和 |
| （c） | 在评估您行使独立判断的能力以及根据纳斯达克规则确定您是否符合该术语含义内的“独立”时，公司董事会需要考虑的任何相关、适当或有帮助的额外信息。 |
请包括所有相关组织的名称和您或您的家庭成员的关系日期。
注意：一种关系可以包括但不限于商业、工业、银行、咨询、法律、会计、慈善和家庭关系。为此目的，请包括您知道公司或其子公司与之有任何业务或其他交易的任何私人控股或上市公司的任何被动投资。
23
第八部分-腐败做法
注：就本第八部而言，“政府官员”是指政府或其任何部门、机构或工具，或公共国际组织的官员或雇员，或任何以官方身份代表或代表任何此类政府或部门、机构或工具行事的人，或代表任何此类公共国际组织或任何政党、政党官员或其候选人行事的人。此外，政府官员还应指（i）外国政府控制企业的官员、雇员、代表或代理人，以及（ii）此类公司的任何官员、雇员、代表或代理人，这些公司是：（a）由主权财富基金管理，（b）接受资金，或（c）与另一家接受主权财富基金资金的公司开展业务，如果该基金由政府控制或政府有效控制该公司。
您是否知悉或有任何理由相信，在过去五年中，公司或其任何高级职员、董事、雇员、代理人或业务伙伴或其任何代表公司行事的股东曾直接或间接：
| (a) | 向任何政府官员、政府官员的任何亲属、或知道将向政府官员提供、给予或承诺的所有或部分有价值的东西的任何个人或实体提供、承诺支付或授权支付任何有价值的东西，目的是（1）影响任何行为、决定，或没有由政府官员以官方身份行事；（2）诱使该政府官员做或不做任何违反该官员合法职责的行为；（3）获取任何不正当利益；或（4）诱使该政府官员利用其对政府或任何机构或工具的影响力影响政府、机构或工具的任何行为或决定或获取不正当优势，以获取、保留或指导业务或在业务方面获得优待？ |
回答：是啊，不是啊
| (b) | 创建或维持任何银行账户、资金或资金池未在公司账簿上充分准确反映或其收支未在此类账簿上充分准确反映的银行账户、资金或资金池？ |
回答：是啊，不是啊
| （c） | 创建、维护或接收任何收付款，其实际性质被变相或故意错误记录在企业账簿上？ |
回答：是啊，不是啊
| （d） | 向商业伙伴、顾问或商业代理支付的任何费用或开支超过所收到的货物或声称已提供的服务的合理价值？ |
回答：是啊，不是啊
| （e） | 向公司或其任何关联公司的人员支付或偿还任何款项，目的是使他们能够花费时间或作出此类贡献或付款，或为（a）至（d）小节中提及的目的？ |
回答：是啊，不是啊
| （f） | 未能设计、实施或维持足以提供合理保证交易得到适当授权和资产入账的内部会计控制制度？ |
回答：是啊，不是啊
24
| （g） | 尽管存在某些表明腐败行为风险增加的危险信号，但未能对第三方代理、顾问和供应商进行有意义的尽职调查？ |
回答：是啊，不是啊
| （h） | 未对腐败支付指控进行调查或适当回应？ |
回答：是啊，不是啊
| （一） | 明知故犯的结构化交易，以规避内部控制或以其他方式规避或阻碍内部控制的运作？ |
回答：是啊，不是啊
25
第九部分-FINRA问题
（位于本节末尾的脚注）
| a. | 请在下面注明您是否有任何与承保赔偿和安排或价值项目有关的信息(1)任何“承销商或相关人士”收到或将收到(2)或任何“承销商或相关人士”之间的任何交易，(2)“会员”(3)金融业监管局（“FINRA”），“与成员有关联”的人或“成员的关联人”(4)一方面与发行人(5)另一方面，有关公司建议公开发售公司股份的资料除外。 |
我不知道有这样的信息：ES
我知道这样的信息：ES
说明：
| b. | 在下面说明你是否是“承销商或相关人士”，(2)“会员”(3)FINRA，“与成员有关联的人”或“成员的关联人”，(4)或者您是否通过股份所有权或其他方式与FINRA成员有任何关联或其他从属关系。如果您是有限合伙企业的普通合伙人，请说明该有限合伙企业的任何有限合伙人是否属于前句所列的任何实体。 |
回答：是啊，不是啊
如果你对上面（b）小节的回答是“否”，你就不必回答下面的c.、d.、e.、f.和g.。
| c. | 请就上述披露的FINRA关联或从属关系提供以下信息： |
一、FINRA成员的身份：
ii.与此类FINRA成员的关联或从属关系说明：
iii.上面提到的FINRA成员是否有以任何身份参与此次公开发行？如有，描述参与情况：
26
iv.就您拥有的公司股本证券或债务证券提供以下要求的信息。(6)
| 票面权益证券数量 所拥有债务证券的价值 |
获得日期 | 为证券支付的价格 |
| d. | 就贵公司在申报日前过去180天内对本公司或其任何附属公司的证券的所有购买和收购（包括购买或收购合同），以及拟在未来180天内全部或部分完成的拟议购买和收购，载列如下信息： |
| 卖方或 潜在卖方 |
金额及性质 证券 |
价格或其他 考虑 |
日期 |
| e. | 载列以下资料，内容有关贵公司于申报日前180天内向任何“会员”出售及处置本公司或其附属公司的证券（包括出售或处置的合约）(3)FINRA，任何“与成员有关联的人”或“成员的关联人”(4)或任何“承销商或相关人士”(2)就建议公开发售，以及由你所有拟于未来180天内全部或部分完成的建议出售及处置： |
| f. | 如果您已经或将要拥有上述d.或e.中提及的任何性质的任何交易，请简要描述您双方以及任何此类交易的另一方或多方（如果已知）与任何承销商或“在分配流中”的其他人就拟议发行的关系、从属关系或关联。在任何情况下，凡买方（不论你或任何这类当事人）被你知悉是私人投资集团的成员，例如对冲基金或其他买方集团，如果已知，则提供组成“集团”的所有人的姓名及其与任何经纪自营商的关联或关系。 |
说明：
27
| g. | 如果你或你的任何同事有过重要的关系(7)与或与任何其他可能参与承销发行人拟注册证券的投资公司或承销机构，请具体说明当事人的名称、与你的关系及关系性质： |
说明：
28
脚注
*不包括通过员工福利计划进行的购买。
| (1) | “价值项目”包括但不限于任何： |
| （一） | 财务咨询及顾问费，不论以现金、有价证券或任何其他有价值项目的形式； |
| （二） | 普通股或优先股、期权、认股权证和其他股本证券，包括可转换为或可交换为股本证券的债务证券，收到： |
| (a) | 为担任私募发行代理发行人; |
| (b) | 为提供或安排贷款、信贷便利、并购服务或任何其他服务发行人; |
| （c） | 作为对发行人进行的定向增发的投资；或者 |
| （d） | 公开发行时； |
| （三） | 任何优先购买权提供给任何参与成员承销或参与未来的公开发行、私募发行或其他融资，其补偿价值为发行收益的1%或发行人与承销商合同约定的放弃或终止优先购买权的美元金额； |
| （四） | 将收到的赔偿承销商及相关人士或任何获承销商提名为发行人董事会顾问的人士，其人数超过董事会其他成员所获人数；及 |
| （五） | 佣金、费用补偿或其他补偿承销商及相关人士由于在发售生效日期后十二个月内行使或转换认股权证、期权、可转换证券或作为公开发售部分分销的类似证券。 |
| (2) | 术语“承销商或相关人士"就拟议发售而言，包括承销商、承销商法律顾问、财务顾问和顾问、发现者、销售或分销集团的成员、参与公开发售的任何“成员”以及与任何此类人员有关联或相关的任何和所有其他人员，以及任何此类人员的直系亲属。“直系亲属”是指父母、岳母、公公、丈夫或妻子、兄弟姐妹、姐夫或嫂子、女婿或儿媳以及子女，或任何直接或间接地、在物质程度上由成员的雇员或与成员有关联的人支持的人。 |
| (3) | FINRA定义了一个“成员”作为任何个人、合伙企业、公司或作为经纪人或交易商的其他法律实体，被承认为FINRA的成员。 |
| (4) | FINRA定义了一个“与成员有关联的人”或“成员的关联人”作为任何成员的每一位独资所有人、普通合伙人或有限合伙人、高级职员、董事或分行经理，或担任类似地位或履行类似职能的任何自然人，或由该成员直接或间接控制或控制的任何从事投资银行或证券业务的自然人（例如，任何雇员），无论该等人是否在FINRA注册或豁免注册。因此，“与成员有关联的人”或“成员的关联人”包括任何类型的组织（无论是公司、合伙企业或其他商业实体）的独资所有人、普通合伙人或有限合伙人、高级职员、董事或分支经理，而该组织本身要么是“成员”，要么是“与成员有关联的人”或“成员的关联人”。此外，任何种类的组织，如其唯一所有人或其任何一名普通有限合伙人、高级人员、董事或分支机构经理是“与成员有关联的人”或“成员的关联人”成员,” “与成员有关联的人”或“成员的关联人.” |
29
| (5) | 术语“发行人”指公司、任何出售证券持有人、公司的任何关联公司或任何出售证券持有人，以及其高级职员、董事、普通合伙人、雇员和证券持有人。 |
| (6) | 你“自己的”如果您通过任何合同、安排、谅解、关系或其他方式，直接或间接地在该证券中拥有或分享直接或间接的金钱利益，则为该证券。如果您有机会直接或间接获利或分享从该证券的交易中获得的任何利润，您就拥有该证券的金钱利益。如果（a）此类证券由共享同一家庭的直系亲属持有，或（b）您对持有此类证券的信托拥有权益，则您可能对某项证券拥有间接金钱利益，并应在您的所有权披露中包含此类证券。如果您是持有证券的普通合伙企业或有限合伙企业的合伙人，您应该在您的所有权披露中包含您在此类证券中的比例权益。 |
| (7) | 术语“物质关系”并未被美国证券交易委员会定义。然而，欧盟委员会可能会将任何倾向于阻止在与公司打交道时进行公平讨价还价的关系解释为“重大关系”，无论是源于密切的商业联系或家庭关系、控制关系或其他方面。您应该得出结论，例如，您与您直接或间接拥有10%或更多已发行有表决权股票的任何组织，或您在其中拥有某些其他实质性权益的任何组织，以及与您拥有的任何个人或组织，或与您拥有的任何亲属或配偶（或您与其有任何上述任何其他关系的任何其他个人或组织）拥有的任何其他个人或组织，存在合同关系。 |
30
第X部分-保险；赔偿
| a. | 除塞浦路斯法律、公司组织章程大纲和章程细则所证明的内容外，贵司是否知悉或知悉任何合同或协议，根据这些合同或协议，贵司或贵司知悉公司的任何控制人、董事或高级管理人员以任何方式就贵司或该人以公司董事或高级管理人员身份可能招致的任何责任投保或获赔偿？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述此类合同或安排：
| b. | 您是否了解或了解任何可能引起公司董事和高级职员责任保险单下索赔的事实、情况、情况或交易？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
| c. | 除根据法定条文或公司章程或附例的规定外，你是否知悉有任何安排向你投保或以任何方式赔偿你可能以你的身份承担的责任？ |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请描述：
31
第XI部分-伊朗减少威胁和
2012年叙利亚人权法案
公司须遵守美国《2012年伊朗减少威胁和叙利亚人权法案》（“ITR法案”）。ITR法案要求，除其他外，该公司在其年度和季度报告中披露有关其“关联公司”是否有意参与涉及伊朗的某些活动的信息。
注：就本节而言：
关联公司是指直接或通过一个或多个中介机构间接控制或受公司控制或与公司共同控制的人员。确定一个人是否是关联公司需要对事实和情况进行分析。对于谁应被视为关联公司，公司尚未做出最终决定。
“明知故犯”一词是指一个人对行为、情节或结果（视情况而定）有实际知情或本应知情。
公司识别和获取这些信息的能力对于提交完整的年度和季度报告以及避免违反美国证券法至关重要。
请公司就本调查问卷中提供的信息的任何变化持续保持最新状态。
有关ITR法案的更多信息，请随时与公司联系。
在上一个会计年度内，您或您的任何关联公司是否有意从事以下任何一项？
| (a) | 符合经修订的1996年《伊朗制裁法》规定的制裁标准的活动。这些活动可包括以下内容： |
| · | 与伊朗石油或石化工业有关的交易； |
| · | 为伊朗采购或扩散常规武器或大规模毁灭性武器提供便利的交易。 |
| (b) | 符合经修订的2010年《伊朗制裁、问责和撤资综合法案》制裁标准的活动，涉及向伊朗转让可能被伊朗当局用于侵犯人权的某些货物（如枪支）或技术。 |
| （c） | 与资产被美国政府根据处理恐怖主义或大规模杀伤性武器扩散的法律当局“封锁”（即冻结）的任何人进行的交易或交易。这些人出现在特别指定国民和被阻止人员名单上（“SDN列表”）由美国财政部外国资产管制办公室（“OFAC”），或由SDN名单上的人直接或间接拥有，包括多家伊朗大型公司。 |
| （d） | 未经美国政府授权，与伊朗政府，包括OFAC认定为伊朗政府一部分的任何实体进行的交易或交易。 |
32
| （e） | 如果您或您的任何关联公司是非美国金融机构，则符合经修订的2010年《全面伊朗制裁、问责和撤资法案》规定的银行业制裁标准的活动。这类活动可包括以下内容： |
| · | 涉及伊朗伊斯兰革命卫队或其任何代理人或附属机构的交易； |
| · | 涉及资产被美国政府根据处理恐怖主义或大规模杀伤性武器扩散的法律当局“封锁”（即冻结）的任何人（包括OFAC SDN名单上的人）的交易。 |
回答：是啊，不是啊
如果“是”，请简要描述您或您的关联公司在知情的情况下从事的活动和/或交易。本说明的目的是帮助公司根据ITR法案确定活动是否可报告。
33
签署和承担
我的理解是，这些信息是提供给公司的，用于筛选符合公司章程第95条的所有候选人，这些候选人将由公司股东提名，有资格在公司年度股东大会上获得任命（重新任命），以及将提供给NASDAQ和FINRA的信息。本人将及时通知公司在此之后和公司年度股东大会日期之前可能发生的此类信息的任何变化。
我确认，就我所知和所信，上述陈述是正确的。
| 签名 | |
打印名称 |
|
| 日期 |
34
附件 A
传记
35
附件 b
与公司的交易
36