附件 99.3

ICECURE医疗有限公司。

代理卡的形式

这一代理是代表董事会征集的

以下签署人特此委任首席执行官兼董事Eyal Shamir先生和财务总监Rotem Naim女士为以下签署人的代理人和代理人，并对其各自享有完全替代权，以代表以下签署人在以色列时间2026年5月11日（星期一）下午5：00举行的特别股东大会（“会议”）上有权投票的全部无面值的普通股，无面值，在任何休会或延期的情况下，以远程通讯方式，关于以下事项，在《股东特别大会通知》及与会议有关的委托说明书中有较全面的说明。

此代理，如果正确执行，将按以下签署人在此指示的方式进行投票。如果没有就任何事项作出指示，这位代理人将被投票“支持”该事项。兹撤销下列签署人此前所提供的任何及所有代理。

（续并于反面签署）

ICECURE医疗有限公司。
股东特别大会

会议日期：2026年5月11日，星期一

请在随附信封内签名、注明日期并及时返回。请
如此处所示，用蓝色或黑色墨水标记您的投票

1.批准按10：1至30：1的比例对公司已发行和已发行普通股进行潜在的反向分割，如有可能，将由董事会酌情决定并在董事会确定的日期实施。

☐

为

☐

反对

☐

弃权

各代理人有权酌情就可能适当提交会议或其任何休会或延期的其他事项进行表决。

姓名		签名		日期
姓名		签名		日期

请完全按照您在这份委托书上的姓名签名。共同持股时，各持有人应签字。在签署时作为遗嘱执行人、管理人、受托人或监护人，请提供完整的标题。如签署人是法团，请由正式授权人员签署公司全名，并给予全称。如签字人为合伙企业，请经授权人以合伙企业名义签收。