| 表格3 | 美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 证券受益所有权的初始声明 根据1934年《证券交易法》第16(a)条提交 或1940年《投资公司法》第30(h)条 |
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1.报告人姓名、地址*
(街道)
(国家) |
2.需要声明的活动日期(月/日/年) 03/18/2026 |
3.发行人名称和股票代码或交易代码 Indonesia能源股份有限公司[INDO] |
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| 3a。外资交易代号 |
5.如修正,正本归档日期(月/日/年) |
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| 4.报告人与发行人的关系 (勾选所有适用项)
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.证券名称(instr。4) | 2.实益拥有的证券金额(Instr。4) | 3.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。5) | 4.间接实益拥有的实质的性质(Instr。5) |
| 普通股 | 5,222,222(1) | I | 由Maderic Holding Limited(1) |
| 普通股 | 45,545(2) | D | |
| 表二-实益拥有的衍生证券 (例如,看涨权证,看跌权证,认股证书,期权,可转换证券) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(instr。4) | 2.可行权日期及到期日(月/日/年) | 3.衍生证券标的证券名称及金额(instr。4) | 4.衍生证券的转换或行权价格 | 5.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。5) | 6.间接实益拥有的实质的性质(Instr。5) | ||
| 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数额或数目 | ||||
| 期权 | (3) | (3) | 普通股 | 100,000(3) | $2.79(3) | D | |
| 回复说明: |
| 1.表示Maderic Holding Limited(“Maderic”)持有的登记在册的普通股数量。报告人为Maderic(一家根据香港法律注册成立的有限责任公司)的唯一董事,该公司为此处报告的证券的记录持有人。报告人本身对Maderic持有的发行人证券拥有投票权和决定性控制权,并可被视为此类证券的实益拥有人。 |
| 2.代表报告人持有记录在案的普通股数量。 |
| 3.代表根据发行人2018年综合股权激励计划于2024年12月16日授予的以每股2.79美元购买发行人100,000股普通股的期权,这些期权已于2024年12月16日全部归属并可行使,到期日为2029年12月16日。3月18日,这类期权尚未行权。 |
| /s/Wirawan Jusuf | 03/18/2026 | |
| **报告人签名 | 日期 | |
| 提醒:报告人直接或间接实益拥有的每类证券,都需单独分行报告。 | ||
| *如果表格由多个报告人提交,看见指示5(b)(五)。 | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为见18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注:此表格一式三份,其中一份必须亲笔签名。如果空间不足,看见程序说明6。 | ||
| 如您已对该表格中信息回应,则无需再次回应,除非表格当前显示有效的OMB编号。 | ||
| *表格3:SEC 1473(03-26) | ||