附件 4.1

本证书所代表的证券的发行和销售以及这些证券可行使的证券均未根据经修订的1933年《证券法》或适用的国家证券法进行登记。在没有（a）经修订的1933年《证券法》下的证券的有效登记声明，或（b）向持有人发出的律师意见（如果公司要求）的情况下，不得以公司合理接受的形式提供证券以供出售、出售、转让或转让（i），即根据上述行为无需进行登记，或（ii）除非已出售或无资格

Eyenovia, Inc.

认股权证购买普通股

认股权证编号：

发证日期：[ _________ ]，2025年（“发证日期”）

特拉华州公司（“公司”）Eyenovia, Inc.兹证明，对于收到且充足的良好且有价值的对价，特此确认，[ ______________ ]，本协议的登记持有人或其允许的受让人（“持有人”）有权，在符合下述条款的情况下，以最高[ __________________ ]（可按本协议规定进行调整）的行使价（定义见下文）向公司购买缴足股款且不可评估的普通股股份（定义见下文）（“认股权证股份”），在发行日期后六个月零一天之后的任何时间或时间，但不得在纽约时间晚上11：59之后的到期日（定义见下文）。本认股权证的可行权期在此称为“行权期”。

除本文另有定义外，本认股权证中的大写术语应具有第12节中规定的含义。本认股权证乃根据公司与持有人于2025年6月17日签署的若干证券购买协议（“证券购买协议”）而发行。

1.行使手令。

（a）运动力学。在遵守本协议的条款和条件（包括但不限于第1（e）节规定的限制）的前提下，本认股权证持有人可在行权期内的任何一天（“行权日”）全部或部分行使本认股权证，方式为送达（不论是通过传真或其他方式）书面通知，形式为本协议所附的附件 A（“行使通知”），说明持有人选择行使本认股权证。在前述行使本认股权证后一（1）个交易日内，如持有人未在该行使通知中通知公司该行使是根据无现金行使（定义见第1（c）节）进行的，则持有人须以现金或通过电汇即时可用资金的方式，向公司交付相当于该行使日期有效的行使价乘以本认股权证如此行使的认股权证股份数目（“总行权价”）的金额。持有人无须交付本权证正本，以实现本协议项下的行使。就少于全部认股权证股份签立及交付行使通知，与注销本认股权证正本及发行新认股权证证明有权购买剩余数量的认股权证股份具有同等效力。当时剩余的全部认股权证股份的行权通知的执行和交付，与根据本条款在认股权证股份交付后注销本认股权证正本具有同等效力。在公司收到行权通知之日，公司应以传真或电子邮件的方式向持有人和公司的转让代理人（“转让代理人”）传送一份确认收到该行权通知的确认书，其格式作为本协议所附的附件 B，该确认书应构成对转让代理人按照本协议条款处理该行权通知的指示。

（b）行权价格。就本认股权证而言，“行权价”是指3.25美元，可按此处规定进行调整。

（c）无现金活动。本认股权证也可全部或部分行使，此时可通过“无现金行使”的方式行使，其中持有人有权因被视为全部或部分放弃认股权证而获得若干认股权证股份，其数额等于[（A-B）（X）]除以（A）所得的商数，其中：

（a）=（如适用）：（i）在紧接适用的行权通知日期前一个交易日的V（WAP），如果该行权通知（1）在非交易日根据本协议第1（a）条签立和交付，或（2）在该交易日“正常交易时间”（定义见根据联邦证券法颁布的NMS条例第600（b）条）开盘前的交易日同时根据本协议第1（a）条签立和交付，（ii）适用的行权通知日期的VWAP，如果该行权通知的日期是一个交易日，而该行权通知是在该交易日的“正常交易时间”结束后根据本协议第1（a）条签署和交付的；

（b）=本权证的行权价格，按本协议调整；及

（x）=根据本认股权证的条款行使本认股权证时可发行的认股权证股份的数目，如果该等行使是以现金行使而非无现金行使的方式。

“VWAP”是指在任何日期，由以下适用条款中的第一项确定的价格：（a）如果普通股随后在交易市场上市或报价，则该普通股随后在该交易市场上市或报价的该日期（或最接近的前一个日期）的每日成交量加权平均价格（基于上午9：30（纽约市时间）至下午4：02（纽约市时间）的交易日），（b）如果OTCQB或OTCQX不是交易市场，普通股在该日期（或最接近的前一个日期）在OTCQB或OTCQX（如适用）的成交量加权平均价格，（c）如果普通股随后未在OTCQB或OTCQX上市或报价交易，并且如果普通股的价格随后在粉红公开市场（或继承其报告价格职能的类似组织或机构）报告，则如此报告的普通股的最近每股投标价格，或（d）在所有其他情况下，由当时已发行证券的多数权益持有人善意选择并为公司合理接受的独立评估师确定的普通股股份的公允市场价值，其费用和开支应由公司支付。

（d）争端。在根据本协议条款确定行权价格或算术计算拟发行的认股权证股份数量发生争议的情况下，公司应及时促使转让代理人向持有人发行无争议的认股权证股份数量，并按照《证券购买协议》记载的程序解决该争议。

（e）对运动的限制。

（i）实益所有权。公司不得行使本认股权证的任何部分，且持有人无权行使本认股权证的任何部分，根据本认股权证的条款和条件，任何该等行使均为无效，并视为从未作出，但在该等行使生效后，持有人连同其他归属方在紧接该等行使生效后将共同实益拥有超过4.99%（“最大百分比”）的已发行普通股股份的范围内；但前提是，在任何情况下，与持有人和其他归属方持有的普通股股份数量合并计算时的最高百分比均不得超过19.99%。就前述句子而言，持有人和其他归属方实益拥有的普通股股份总数应包括持有人和所有其他归属方持有的普通股股份数量加上在行使本认股权证时可发行的普通股股份数量，而正在就该句子作出确定，但应不包括在（a）行使剩余部分时可发行的普通股股份，持有人或任何其他归属方实益拥有的本认股权证的未行使部分和（b）行使或转换持有人或任何其他归属方实益拥有的公司任何其他证券的未行使或未转换部分，但须遵守类似于本条第1（e）（i）款所载限制的转换或行使限制。就本条第1（e）（i）款而言，实益所有权应根据1934年法令第13（d）节计算。如公司接获持有人发出的行使通知，会导致实益拥有权超过最高百分比，则公司须（i）以书面通知持有人当时已发行普通股的股份数目，如该行使通知会导致持有人根据本条第1（e）（i）款所厘定的实益拥有权超过最高百分比，则持有人必须通知公司根据该行使通知将获得的认股权证股份数目减少（减少该等购买的股份数目，“减持股份”）及（ii）在合理可行范围内尽快，公司须将持有人就减持股份支付的任何行使价退还予持有人。如果在行使本认股权证时向持有人发行普通股股份导致持有人和其他归属方合计被视为实益拥有超过已发行普通股股份数量的最大百分比（根据1934年法案第13（d）节确定），则持有人和其他归属方合计实益拥有权超过最大百分比的如此发行的股份数量（“超额股份”）应被视为无效，应从头注销，且持有人对超额份额不享有表决权或转让权。在超额股份的发行被视为无效后，公司应在合理可行的范围内尽快将持有人就超额股份支付的行权价格返还给持有人。持有人于向公司送达书面通知后，可不时将最高百分比增加或减少至该通知所指明的不超过19.99%的任何其他百分比；但任何该等增加的最高百分比将于第六十一（61^St）该等通知送达公司的翌日。为明确起见，根据本权证条款可发行的超过最高百分比的普通股股份不得被视为持有人出于任何目的实益拥有，包括为1934年法令第13（d）条或规则16a-1（a）（1）的目的。在适用本条第2（e）款所载限制的范围内，确定本权证是否可行使（就持有人连同任何关联公司和归属方拥有的其他证券而言）以及本权证的哪一部分可行使，应由持有人全权酌情决定，且提交行权通知应被视为持有人确定本权证是否可行使（就持有人连同任何关联公司和归属方拥有的其他证券而言）以及本权证的哪一部分可行使，在每种情况下均受受益所有权限制的约束，公司没有义务核实或确认该确定的准确性。根据本款事先不能行使本权证，对本款规定对任何事后确定可行使的适用性不产生任何影响。本款条文的解释及实施，须以非严格符合本条第1（e）（i）款条款的方式，但以更正本款或本款任何可能有缺陷或不符合本条第1（e）（i）款所载的预期实益所有权限制或作出必要或可取的更改或补充以适当实施该等限制所需为限。本款所载的限制不得放弃，适用于本权证的继承持有人。

（f）股份保留。

（一）所需储备金数额。只要本认股权证仍未到期，公司应在任何时候保留根据本认股权证为发行而预留的普通股股份数量，至少相当于满足公司根据认股权证发行普通股股份的义务所需的普通股股份最高数量的100%（“规定的储备金额”）。

（ii）授权股份不足。如果尽管有上文第1（f）（i）条的规定，且不限于此，在认股权证仍未到期期间的任何时间，公司没有足够数量的授权和未保留的普通股股份来履行其保留所需储备金额的义务（“授权股份失败”），则公司应立即采取一切必要行动，将公司的普通股授权股份增加到足以使公司为认股权证保留所需储备金额的数量。在不限制前述句子的概括性的情况下，在授权股份失效发生日期后的切实可行范围内尽快，但在任何情况下不得迟于该授权股份失效发生后的六十（60）天，公司应召开股东大会，以批准增加普通股的授权股份数量。就该会议而言，公司应向每位股东提供一份代理声明，并应尽其合理的最大努力征求其股东对增加普通股授权股份的批准，并促使其董事会向股东建议他们批准该提议。尽管有上述规定，如果授权股份的任何此类时间失败，公司能够获得其已发行和已发行普通股的大多数股份的书面同意，以批准增加普通股的授权股份数量，公司可以通过获得此类同意并向SEC提交附表14C的信息声明来履行这一义务。本条第1（f）款所载的任何规定，均不得限制公司根据证券购买协议的任何条文所承担的任何责任。

（g）认股权证股份的登记权。根据公司与持有人于2025年6月17日签署的若干登记权协议，认股权证股份将被视为可登记证券。

（h）没有零碎股份或以股代息。本认股权证行使时不得发行零碎股份或代表零碎股份的以股代息。至于持有人在该等行使时原本有权购买的任何零碎股份，公司须经其选择，就该等最终零碎股份支付现金调整，金额等于该零碎股份乘以行使价，或四舍五入至下一整股。

（i）控制权变更自动行使。如发生经公司董事会批准的控制权变更（定义见下文），则本认股权证应自动交换数量等于根据本协议条款可发行的最大股份数量的普通股（在考虑到本协议所述的所有调整后），前提是持有人在紧接本控制权变更结束前选择行使本认股权证，并根据本协议第1（c）节中规定的现金行使条款购买所有该等股份。公司承认并同意，持有人无须就该等股份支付任何款项（现金或其他方式），作为根据前一句条款发行该等股份的进一步对价。本认股权证应在持有人收到本第1（i）节所述公司股本证券的股份数量后终止。

2.行使价格和认股权证股份数量的调整。行使本认股权证时可发行的认股权证股份的行使价格和数量，可按本条第2款的规定不时作出调整。

（a）股票股息和分割。如果公司在发行日或之后的任何时间，（i）就其当时已发行普通股的一个或多个类别支付股票股息，或以其他方式对以普通股股份支付的任何类别的股本进行分配，（ii）（通过任何股票分割、股票股息、资本重组或其他方式）将其当时已发行普通股的一个或多个类别细分为更大数量的股份，或（iii）合并（通过合并，反向股票分割或其他方式）将其当时已发行普通股的一个或多个类别转换为较少数量的股份，则在每一种情况下，行使价应乘以其中分子应为紧接该事件之前已发行普通股的股份数量的分数，其中分母应为紧接该事件之后已发行普通股的股份数量。根据本款第（i）款作出的任何调整，须在确定有权收取该股息或分派的股东的记录日期后立即生效，而根据本款第（ii）或（iii）款作出的任何调整，须在该细分或合并的生效日期后立即生效。本协议项下计算行权价格期间发生本款规定需要调整的事项的，应当对该行权价格的计算进行适当调整，以反映该事项。

（b）认股权证股份数目。在根据第2（a）节对行使价进行任何调整的同时，在行使本认股权证时可购买的认股权证股份数量应按比例增加或减少，以便在该调整后，根据本协议就调整后的认股权证股份数量应付的总行使价应与紧接该调整前有效的总行使价相同（不考虑本协议所载的任何行使限制）。

（c）计算。根据本条第2款作出的所有计算，均须以四舍五入方式进行，或以四舍五入方式进行，或以最接近的1/100^第的股份，视情况而定。在任何特定时间发行在外的普通股股份数量不应包括由公司拥有或持有或为公司账户持有的股份，任何此类股份的处置应被视为发行或出售普通股。

（d）通知持有人。如（i）公司须就普通股宣派股息（或除拆股外的任何其他形式的任何分派），（ii）公司须就普通股股份宣派特别非经常性现金股息或赎回普通股股份（不包括根据股东权利计划向公司所有股东授予或发行权利），（iii）公司须授权授予普通股股份或认股权证的所有持有人认购或购买公司的任何股份或任何权利，（iv）公司的任何股东须就普通股的任何重新分类、公司作为一方的任何合并或合并、合并或安排、其全部或实质上全部资产的任何出售或转让，或将普通股转换为其他证券、现金或财产的任何强制性股份交换作出批准，或（v）公司须授权公司的事务自愿或非自愿解散、清算或清盘，然后，在每种情况下，公司应安排在下文指明的适用记录或生效日期之前至少十五（15）个日历日，以传真或电子邮件方式向持有人提供其最后一封电子邮件地址，发出通知，说明（x）将为该股息、分配、赎回、权利或认股权证的目的作出记录的日期，或者如果不作出记录，则记录在案的普通股持有人有权获得该股息、分配、赎回的日期，权利或认股权证将被确定，或（y）预计此类重新分类、合并、合并、合并、安排、出售、转让或股份交换生效或结束的日期，以及预计记录在案的普通股持有人有权将其普通股股份交换为此类重新分类、合并、合并、合并、安排出售时可交付的证券、现金或其他财产的日期，转让或股份交换；但未能交付该通知或其中的任何缺陷或交付中的任何缺陷不应影响该通知要求指明的公司行动的有效性。如果本认股权证中提供的任何通知构成或包含有关公司的重大非公开信息，公司应同时根据表格8-K的当前报告向SEC提交该通知。持有人仍有权在自该通知日期开始至触发该通知的事件生效日期的期间内行使本认股权证，除非本协议另有明确规定。

3.非循环。本公司谨此承诺并同意，本公司将不会透过修订其公司注册证书、附例或透过任何重组、转移资产、合并、合并、安排计划、解散、发行或出售证券或任何其他自愿行动，以避免或寻求避免遵守或履行本认股权证的任何条款，并将在任何时候本着诚意执行本认股权证的所有规定，并采取可能需要的一切行动，以保护持有人的权利。在不限制前述一般性的情况下，公司（a）不得在行使本认股权证时将任何应收普通股股份的面值提高到当时有效的行使价以上，且（b）应采取一切必要或适当的行动，以便公司在行使本认股权证时能够有效和合法地发行缴足股款且不可评估的普通股股份。尽管本文有任何相反的规定，如果持有人在行权期开始后的六十（60）个日历日内因任何原因（根据本协议第1（e）条规定的限制除外）未被允许全额行使本权证，则公司应尽其合理的最大努力迅速补救此种失败，包括但不限于获得必要的同意或批准，以允许将此种行使变为普通股股份。

4.认股权证持有人不认为是股东。除本文另有具体规定外，持有人仅以其作为本认股权证持有人的身份，不得出于任何目的有权投票或收取股息或被视为公司股本持有人，也不得将本认股权证所载的任何内容解释为仅以其作为本认股权证持有人的身份授予持有人公司股东的任何权利或任何投票权、给予或拒绝同意任何公司行动（无论是任何重组、发行股票、重新分类股票、合并、合并、转易或其他方式）、在向认股权证股份持有人发行之前收到会议通知、收取股息或认购权，或以其他方式在适当行使本认股权证时有权收取的认股权证股份持有人。此外，本认股权证中的任何内容均不得解释为对持有人（在行使本认股权证或以其他方式）购买任何证券或作为公司的股东施加任何责任，无论该等责任是由公司或公司的债权人主张的。尽管有本第4条的规定，公司须向持有人提供一般给予公司股东的相同通知及其他资料的副本，与给予股东的通知及其他资料同时提供。

5.重新发出认股权证。

（a）权证转让。如果要转让本认股权证（该转让必须符合适用的证券法和证券购买协议第2（f）节），则持有人应将本认股权证交还公司，据此，公司将随即根据持有人的命令发行并交付一份新的认股权证（根据第5（d）节），登记为持有人可能要求的，代表有权购买持有人正在转让的认股权证股份的数量，如果少于当时转让本认股权证基础的认股权证股份总数，一份新认股权证（根据第5（d）条）予代表有权购买未转让的认股权证股份数目的持有人。

（b）遗失、被盗或残缺的权证。在公司收到公司合理信纳的证据证明本权证的遗失、失窃、毁坏或毁损（就该证据而言，书面证明和下文所设想的赔偿就足够了），以及在遗失、失窃或毁损的情况下，持有人以惯常和合理的形式向公司作出的任何赔偿承诺，在毁损的情况下，在交出和撤销本权证时，公司应签署并向持有人交付一份新的认股权证（根据第5（d）条），该认股权证代表有权购买当时作为本认股权证基础的认股权证股份。

（c）可交换多份认股权证。本认股权证可在持有人在公司主要办事处交出本认股权证后，交换为一份或多份新认股权证（根据第5（d）节），合计代表购买当时作为本认股权证基础的认股权证股份数量的权利，而每份该等新认股权证将代表有权购买持有人在交出时指定的该部分认股权证股份；但前提是不得提供普通股零碎股份的认股权证。

（d）发行新认股权证。每当公司被要求根据本认股权证的条款发行新认股权证时，该新认股权证（i）的期限与本认股权证相同，（ii）应代表（如该新认股权证的票面所示）购买当时作为本认股权证基础的认股权证股份的权利（或在根据第5（a）条或第5（c）条发行的新认股权证的情况下，持有人指定的认股权证股份，当该认股权证股份与就该发行而发行的其他新认股权证的基础普通股数量相加时，不超过当时作为本认股权证基础的认股权证股份数目），（iii）须有一个发行日期，如该等新认股权证的票面所示与发行日期相同，（iv）须有一个交换日期，如该等新认股权证的票面所示，与交换日期相同，及（v）须具有与本认股权证相同的权利及条件。

6.通知。每当根据本权证需要发出通知时，除非本协议另有规定，该通知应根据证券购买协议发出。公司应迅速向持有人提供根据本认股权证采取的所有行动的书面通知（根据本协议条款在行使时发行普通股股份除外），包括合理详细地描述此类行动及其原因。

7.修正和放弃。除本协议另有规定外，本认股权证的条款可能会被修改，公司可能会采取本协议禁止的任何行动，或忽略履行本协议要求其履行的任何行为，但前提是公司已获得持有人的书面同意。任何放弃，除非是书面的，并由放弃方的授权代表签署，否则不得生效。

8.可分离性。如本权证的任何条款被法律禁止或被有管辖权的法院以其他方式确定为无效或不可执行，则本应被禁止、无效或不可执行的条款应被视为修改，以在其有效和可执行的最广泛范围内适用，且该条款的无效或不可执行不影响本权证其余条款的有效性，只要经如此修改的本权证继续明示，不发生重大变化，当事人对本协议标的的原意以及有关条款的禁止性质、无效或不可执行性并不实质上损害当事人各自的期望或互惠义务或实际实现本应赋予当事人的利益。当事人将努力进行善意谈判，以有效的条款取代被禁止、无效或不可执行的条款，其效力尽可能接近于被禁止、无效或不可执行的条款。

9.治理法。本认股权证受证券购买协议管辖并按其解释。本认股权证不得解释或解释为对导致起草本认股权证的一方作出任何推定。

10.建筑；标题。本认股权证应被视为由公司和持有人共同起草，不得解释为针对作为本协议起草人的任何人。本认股权证的标题为方便查阅，不构成本认股权证的一部分，也不影响对本认股权证的解释。

11.补救措施。本认股权证中提供的补救措施应是累积的，并且是在法律上或公平上根据本认股权证可获得的所有其他补救措施（包括具体履行的法令和/或其他禁令救济）之外的，并且本协议中的任何内容均不应限制持有人就公司未能遵守本认股权证条款而追究实际和后果性损害赔偿的权利。本公司向持有人承诺，除本文明文规定外，不得对本文书进行任何定性。此处就付款、行使等（及其计算）列出或规定的金额应为持有人应收到的金额，除此处明确规定外，不得受公司任何其他义务（或其履行）的约束。

12.某些定义。就本认股权证而言，以下术语具有以下含义：

（a）“1933年法案”是指经修订的1933年《证券法》及其下的规则和条例。

（b）“1934年法案”是指经修订的《1934年证券交易法》及其下的规则和条例。

（c）就任何人而言，“关联关系”是指直接或间接控制、由该人控制或与该人处于共同控制之下的任何其他人，为本定义的目的，理解为“控制”某人是指直接或间接投票给具有普通投票权的股票的10%或更多，以选举该人的董事，或通过合同或其他方式直接或导致该人的管理和政策的方向的权力。

（d）“归属方”统称为以下个人和实体：（i）持有人的任何直接或间接关联公司或上述任何一方，（ii）与持有人或上述任何一方一起行事或可被视为作为集团行事的任何人，以及（iii）为1934年法案第13（d）条的目的，其对公司普通股的实益所有权将或可能与持有人和其他归属方合并的任何其他人。为明确起见，上述目的是使持有人和所有其他归属方集体受到最大百分比的约束。

（e）“彭博”指Bloomberg，L.P。

（f）“营业日”是指除周六、周日或法律授权或要求纽约市商业银行保持关闭的其他日子以外的任何一天。

（g）“控制权变更”是指对公司全部或几乎全部资产的任何出售、许可或其他处置，涉及公司的任何重组、合并、合并或其他交易，其中交易前公司证券的持有人在交易后实益拥有存续实体未偿还的有表决权证券的50%以下；但以筹集资金为主要目的的股本证券发行不应被视为本认股权证项下的控制权变更。

（h）“普通股”是指（i）公司的普通股股份，每股面值0.0001美元，以及（ii）该普通股应已变更为的任何股本或因该普通股重新分类而产生的任何股本。

（i）“到期日”指第五个（5^第）发行日的周年日，或如该日期为非交易日或非主要市场交易发生日（“节假日”），则为下一个非节假日的日期。

（j）“集团”是指1934年法案第13（d）节中使用的“集团”，并在其下的规则13d-5中定义。

（k）“人”是指个人、有限责任公司、合伙企业、合营企业、公司、信托、非法人组织、任何其他实体或政府或其任何部门或机构。

（l）“本金市场”是指纳斯达克资本市场。

（m）“SEC”指美国证券交易委员会或其继任者。

（n）“交易日”（如适用）是指（x）就与普通股有关的所有价格或交易量确定，普通股在主要市场交易的任何一天，或者，如果主要市场不是普通股的主要交易市场，则在普通股随后交易的主要证券交易所或证券市场，但“交易日”不包括普通股计划在该交易所或市场交易少于4.5小时的任何一天，或普通股在该交易所或市场交易的最后一小时暂停交易的任何一天（或如果该交易所或市场未提前指定该交易所或市场交易的收盘时间，则在下午4：00结束的一小时内，纽约时间），除非持有人另以书面指定该日为交易日，或（y）就与普通股有关的价格或交易量确定以外的所有确定，纽约证券交易所（或其任何继承者）开放买卖证券的任何一天。

（o）“交易市场”是指普通股在有关日期上市或报价交易的以下任何市场或交易所：纽约证券交易所美国分公司、纳斯达克资本市场、纳斯达克全球市场、纳斯达克全球精选市场或纽约证券交易所（或上述任何一项的任何继承者）。

【签名页如下】

作为证明，公司已促使本认股权证购买普通股于上述交换日期正式签立。

展品A

行使通知

将由登记持有人执行此项
购买普通股的手令

Eyenovia, Inc.

以下签名的持有人特此选择行使认股权证以购买普通股第_______（“认股权证”），一家特拉华州公司（“公司”），具体如下。此处使用且未另行定义的大写术语应具有认股权证中规定的各自含义。

1.行权价格的形式。持有人拟将合计行权价格的支付方式为：

倘持有人已就根据本协议将发行的部分或全部认股权证股份选择无现金行使，则持有人在此声明并保证（i）本行使通知已由持有人于下述日期__________ [ a.m. ] [ p.m. ]签立。

2.支付行权价。如持有人已就根据本协议拟发行的部分或全部认股权证股份选择现金行使，则持有人应根据认股权证条款向公司支付总行权价之和为______________________美元。

3.认股权证股份的交割。公司应根据认股权证的条款向持有人或其下文指定的人或代理人交付_________股普通股。应向持有人交付，或为其利益交付如下：

↓如果请求将交货作为证书发送到以下名称和以下地址，请在此处检查：

日期：______________，

税号：______________________________

传真：__________________________

电子邮件地址：______________________

展品b

承认

本公司特此确认本行权通知，并特此指示______________按照日期为______________，202__的转让代理指示，从本公司发行上述指明数量的普通股股票，并经______________确认和同意。