证券交易委员会表格4

证券交易委员会表格4 证券交易委员会表格4

表格4

美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益拥有权变动报表

根据1934年《证券交易法》第16（a）条提交
1940年《投资公司法》第30（h）条

OMB批准

OMB号码:			3235-0287
估计平均负担
每次回应时间:			0.5

如果不再受第16条的约束，请检查此框。表格4或表格5的义务可以继续。见指令1（b）。

1.报告人的姓名和地址^*

Sela Yossi

（最后一次）

（第一）

（中间）

Gemini Israel Ventures，1Abba Eban

Ave，Merkazim2001，Bldg A，3楼

（街道）

赫兹利亚

（城市）

（国家）

(邮政编码)

2.发行人名称以及股票代码或交易符号
Jbrog Ltd.[青蛙]

5.报告人与发行人的关系
（检查所有适用的）

X	董事	X	10%所有权人
	官员（标题如下）		其他（具体说明如下）

3.最早交易日期（月/日/年）
09/18/2020

4.如有修订，原提交日期（月/日/年）

6.个人或联名/团体备案（检查适用的行）

X	一名举报人提交的表格
	由多于一名举报人士提交的表格

表一-取得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.担保所有权（INSR.3）	2.交易日期（月/日/年）	2A.如有，视为执行日期（月/日/年）	3.交易代码（INSR.8）		4.取得（a）或处置（d）的证券（第3、4和5条）			5.申报交易后实益拥有的证券数量（表3和4）	6.所有权形式:直接（d）或间接（i）（表4）	7.间接实益拥有的性质（INSR.4）
1.担保所有权（INSR.3）	2.交易日期（月/日/年）	2A.如有，视为执行日期（月/日/年）	代码	五	数额	（a）或（d）	价格	5.申报交易后实益拥有的证券数量（表3和4）	6.所有权形式:直接（d）或间接（i）（表4）	7.间接实益拥有的性质（INSR.4）
普通股	09/18/2020		C		12,578,933	a	⁽¹⁾⁽²⁾	12,578,933	我。	见脚注⁽³⁾
普通股	09/18/2020		C		127,060	a	⁽¹⁾⁽²⁾	127,060	我。	见脚注⁽⁴⁾

表二-取得、处置或实益拥有的衍生证券（例如，认沽、认沽、认股权证、期权、可转换证券）
1.衍生证券的名称（INSR.3）	2.衍生证券的转换或行使价格	3、交易日期（月/日/年）	3A.如有，视为执行日期（月/日/年）	4.交易代码（INSR.8）		5.取得（a）或处置（d）的衍生证券数目（第3、4及5条）		6.可行使日期和到期日（月/日/年）		7.基础衍生证券证券的名称和金额（INSR.3和4）		8.衍生证券的价格（INSR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目（INSR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（表4）	11.间接实益拥有的性质（INSR.4）
1.衍生证券的名称（INSR.3）	2.衍生证券的转换或行使价格	3、交易日期（月/日/年）	3A.如有，视为执行日期（月/日/年）	代码	五	（a）	（d）	可执行日期	到期日	标题	股份的数量或数量	8.衍生证券的价格（INSR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目（INSR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（表4）	11.间接实益拥有的性质（INSR.4）
A-1系列可转换优先股	⁽¹⁾	09/18/2020		C			10,727,945	⁽¹⁾	⁽¹⁾	普通股	10,727,945	$0.00	0	我。	见脚注⁽³⁾
A-1系列可转换优先股	⁽¹⁾	09/18/2020		C			108,363	⁽¹⁾	⁽¹⁾	普通股	108,363	$0.00	0	我。	见脚注⁽⁴⁾
B系列可转换优先股	⁽²⁾	09/18/2020		C			1,850,988	⁽²⁾	⁽²⁾	普通股	1,850,988	$0.00	0	我。	见脚注⁽³⁾
B系列可转换优先股	⁽²⁾	09/18/2020		C			18,697	⁽²⁾	⁽²⁾	普通股	18,697	$0.00	0	我。	见脚注⁽⁴⁾

对答复的解释:

1.A-1系列可转换优先股于发行人首次公开发行完成前按1:1基准自动转换为普通股，且无到期日。

2.B系列可转换优先股于发行人首次公开发行完成前按1:1基准自动转换为普通股，且无到期日。

3.所报告的证券是由Gemini Israel V Limited Partnership（Gemini V）持有的Record股份所持有的Record股份。Gemini Capital Associates V LP（Gemini Associates LP）是Gemini V的普通合伙人，Gemini Capital Associates V GP，Ltd. （Gemini Associates GP）是Gemini Associates LP的普通合伙人。报告人是双子座合伙人GP的管理合伙人，他放弃了对双子座合伙人持有的股份的实益所有权，但他在其中的金钱利益除外。

4.所报告的证券是双子合伙人投资者诉L.P. （双子合伙人）持有的有记录的股票。Gemini Israel Funds IV Ltd. （Gemini Israel）是Gemini Partners的普通合伙人。该举报人是双子座以色列公司的管理合伙人，除其金钱上的利益外，不承认双子座唱片合伙人所持股份的实益所有权。

备注:

	/S/Eyal Ben David，按授权委托书	09/21/2020
	* *报告人的签字	日期
提示:直接或间接实益拥有的每一类证券的单独报告行。
*如表格由多于一名报名者提交，见指令4（b）（v）。
* *故意错报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为见18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff（a）。
注意:请将此表单的三份副本归档，其中一份必须手动签名。如果空间不足，见程序指令6。
对本表格所载信息收集作出回应的人无须作出回应，除非表格显示当前有效的OMB号码。