附件 99.3
附件C
董事会提名表格样本
董事会提名表格
| 至： | QIWI PLC |
| 肯尼迪大道12号，肯尼迪商务中心 | |
| 2楼 | |
| P.C. 1087，尼科西亚 | |
| 塞浦路斯 | |
| （the公司) |
下列签署人为公司[ A/B ]类股份（请在适当的下划线）持有人，有权参加将于2024年8月27日上午10：00（塞浦路斯时间）在2肯尼迪商务中心肯尼迪12号QIWI办公室举行的公司股东年度大会并参加投票ndFloor，P.C.1087，Nicosia，Cyprus特此提名：
全名
出生日期
地址
邮寄地址
电话/手机
电子邮件地址
到[当选/独立]（请在适当的地方下划线）公司董事的办公室，并提议公司筛选提交的提名，以符合公司章程第95条的规定。我们也保证任何和所有提供的信息是完整、真实和准确的暂时。
| 姓名： | ||
| 职位： | ||
| 日期： |
董事会提名表格
候选人声明
我承认并同意：
| (a) | 本人（以下签名）同意在将于2024年8月27日举行的公司年度股东大会期间被提名并被任命为QIWI PLC董事会成员，法定任期至公司下一次年度股东大会。 |
| (b) | 本人（以下签署人）接受并同意委任本人为QIWI PLC的董事，自该委任于2024年8月27日举行的公司股东周年大会批准之日起生效，并须遵守并受益于不时修订的公司组织章程大纲及章程细则所载的规例。 |
| （c） | 如果我当选为公司董事，我将根据我作为公司董事的职责、根据公司章程和（但不限于）公司所有其他规范性文件和适用的法律行事。 |
| （d） | 本董事会提名表所提供的信息在上述首次写入的日期是完整、真实、准确的。 |
| （e） | 本董事会提名表格所提供的资料将会披露予公司的每一位秘书、董事会或公司的外部顾问。 |
| （f） | 我对公司董事职位的提名将仅在公司股东周年大会批准我出任公司董事职位后生效，如果我未能当选公司董事职位，我将不会以此为由要求公司。 |
| （g） | 公司可向本人或我的提名股东索取可能需要的任何进一步资料，以按公司章程第95条的规定安排筛选。 |
| 姓名： | ||
| 日期： |