| 表格4 | 美国证券交易委员会 哥伦比亚特区华盛顿20549 实益拥有权变动表 根据1934年《证券交易法》第16(a)条提交 或1940年《投资公司法》第30(h)条 |
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如果不再受第16节的约束,请选中此项。表格4或表格5的义务可继续履行。请看指令1(b)。 | ||||||||||||||||
1.举报人姓名及地址*
(街道)
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2.发行者名称而且股票代码或交易代码 Fauquier Bankshares, Inc.[FBSS] |
5.报告人与签发人的关系 (检查所有适用的)
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| 3.最早交易日期(月/日/年) 04/01/2021 |
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| 4.如有修改,原始存档日期(月/日/年) |
6.个人或联名/集体备案(勾选适用行)
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| 表一---获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.担保名称(instr.)3) | 2.交易日期(月/日/年) | 2a.视为执行日(如果有的话)(月/日/年) | 3.交易代码(Instr。8) | 4.取得(a)或处置(d)的证券(分期付款)。(第3、4和5段) | 5.在报告交易后实益拥有的证券数量(INSTR)。(第3和第4段) | 6.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。4) | 7.间接受益所有权的性质(INSTR)。4) | |||
| 代码 | v | 数额 | (a)或(d) | 价格 | ||||||
| 普通股 | 04/01/2021 | D.其他事项.其他事项 | 41,136 | D.其他事项.其他事项 | (1) | 0 | D.其他事项.其他事项 | |||
| 表二---获得、处置或实益拥有的衍生证券 (例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券的名称(Instr.)3) | 2.衍生工具证券的转换或行使价 | 3.交易日期(月/日/年) | 3a.视同执行日(如果有的话)(月/日/年) | 4.交易代码(Instr。8) | 5.取得(a)或处置(d)的衍生证券数目(INSTR)。(第3、4和5段) | 6.可行使日期和到期日(月/日/年) | 7.衍生工具证券(INSTR)标的证券的名称和金额。(第3和第4段) | 8.衍生证券价格(INSTR。5) | 9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目(INSTR)。4) | 10.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。4) | 11.间接受益所有权的性质(INSTR)。4) | ||||
| 代码 | v | (a)其他事项 | (d)其他事项 | 可行使的日期 | 失效日期 | 标题 | 股份数量或数量 | ||||||||
| 对答复的解释: |
| 1.根据Virginia National Bankshares Corporation(“Virginia National”)与发行人日期为2020年9月30日的重组协议及计划(“合并协议”)进行出售,据此,发行人与Virginia National合并及并入Virginia National于2021年4月1日生效(“合并”)。根据合并,发行人每股已发行及发行在外的普通股转换为0.675股弗吉尼亚国家普通股,以现金代替零碎股份支付。由于合并,申报人不再直接或间接实益拥有发行人任何普通股股份。 |
| 备注: |
| Tammy P.Frazier事实上是BrianS.Montgomery的律师 | 04/01/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 温馨提示:就直接或间接实益拥有的每类证券以单独的行进行报告。 | ||
| *如表格由多于一名申报人提交,请看指令4(b)㈤。 | ||
| 故意错报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为请看18U.S.C.1001and15U.S.C.78ff(a). | ||
| 注意:请提交此表单的三份副本,其中一份必须手工签名。如果空间不够,请看程序说明6。 | ||
| 对本表格所载资料收集作出回应的人士无须作出回应,除非该表格显示现时有效的OMB号码。 | ||