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SEC Form4 SEC Form4
表格4 美国证券交易委员会
哥伦比亚特区华盛顿20549

实益拥有权变动表

根据1934年《证券交易法》第16(a)条提交
或1940年《投资公司法》第30(h)条
OMB批准
OMB number: 3235-0287
估计平均负担
每次答复小时数: 0.5
x
如果不再受第16节的约束,请选中此项。表格4或表格5的义务可继续履行。请看指令1(b)。
1.举报人姓名及地址*
蒙哥马利·布莱恩·斯图尔特

(最后一次) (第一部分) (中)
法院广场10号

(街道)
沃伦顿 VA 20186

(城市) (国家) (邮政编码)
2.发行者名称而且股票代码或交易代码
Fauquier Bankshares, Inc.[FBSS]
5.报告人与签发人的关系
(检查所有适用的)
x 董事 10%所有者
官员(在下面给出头衔) 其他(请在下文具体说明)
3.最早交易日期(月/日/年)
04/01/2021
4.如有修改,原始存档日期(月/日/年)
6.个人或联名/集体备案(勾选适用行)
x 由一个报告人填写的表格
由一个以上报告人填写的表格
表一---获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.担保名称(instr.)3) 2.交易日期(月/日/年) 2a.视为执行日(如果有的话)(月/日/年) 3.交易代码(Instr。8) 4.取得(a)或处置(d)的证券(分期付款)。(第3、4和5段) 5.在报告交易后实益拥有的证券数量(INSTR)。(第3和第4段) 6.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。4) 7.间接受益所有权的性质(INSTR)。4)
代码 v 数额 (a)或(d) 价格
普通股 04/01/2021 D.其他事项.其他事项 41,136 D.其他事项.其他事项 (1) 0 D.其他事项.其他事项
表二---获得、处置或实益拥有的衍生证券
(例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券)
1.衍生证券的名称(Instr.)3) 2.衍生工具证券的转换或行使价 3.交易日期(月/日/年) 3a.视同执行日(如果有的话)(月/日/年) 4.交易代码(Instr。8) 5.取得(a)或处置(d)的衍生证券数目(INSTR)。(第3、4和5段) 6.可行使日期和到期日(月/日/年) 7.衍生工具证券(INSTR)标的证券的名称和金额。(第3和第4段) 8.衍生证券价格(INSTR。5) 9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目(INSTR)。4) 10.所有权形式:直接(d)或间接(i)(instr。4) 11.间接受益所有权的性质(INSTR)。4)
代码 v (a)其他事项 (d)其他事项 可行使的日期 失效日期 标题 股份数量或数量
对答复的解释:
1.根据Virginia National Bankshares Corporation(“Virginia National”)与发行人日期为2020年9月30日的重组协议及计划(“合并协议”)进行出售,据此,发行人与Virginia National合并及并入Virginia National于2021年4月1日生效(“合并”)。根据合并,发行人每股已发行及发行在外的普通股转换为0.675股弗吉尼亚国家普通股,以现金代替零碎股份支付。由于合并,申报人不再直接或间接实益拥有发行人任何普通股股份。
备注:
Tammy P.Frazier事实上是BrianS.Montgomery的律师 04/01/2021
**举报人签名 日期
温馨提示:就直接或间接实益拥有的每类证券以单独的行进行报告。
*如表格由多于一名申报人提交,请看指令4(b)㈤。
故意错报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为请看18U.S.C.1001and15U.S.C.78ff(a).
注意:请提交此表单的三份副本,其中一份必须手工签名。如果空间不够,请看程序说明6。
对本表格所载资料收集作出回应的人士无须作出回应,除非该表格显示现时有效的OMB号码。