发行人信息披露

联系信息交流

主要执行办公室的地址

为证券交易委员会的工作人员提供以下信息，以便他们了解对发售说明书进行资格预审的情况。

提供最多两个电子邮件地址，证券交易委员会的工作人员可向其发送与发售声明有关的任何评论信。在提供声明合格后，不要求这些电子邮件地址保持活动状态。

财务报表

使用本发行说明书所载最近一期财务报表，提供发行人的以下信息。下表不包括财务报表中的所有项目。长期债务包括应付票据、债券、抵押贷款和类似债务。要确定所有为其行业集团选择“其他”的公司的“总收入” ，请参阅S-X条例第5-03（b） （1）条。对于选择“保险”的公司，参照S-X条例第7-04条计算“总收入” ，第7-04条第5和第7款计算“适用于收入的成本和费用” 。

行业集团（选择一家）	银行业务保险其他

资产负债表信息

综合收入资料表

未偿还证券

共同权益

优先股

债务证券

发行人资格

检查此框以证明以下所有声明对发行者都是真实的）

• 根据美国或加拿大的法律，或任何州、省、领土或其拥有权，或哥伦比亚特区的法律组织。
• 主要营业地点在美国或加拿大。
• 不受1934年《证券交易法》第13条或第15（d）条的约束。
• 不是（a）没有具体业务计划或目的的开发阶段公司，或（b）表明其业务计划是与一个或多个不明身份的公司合并。
• 不是根据1940年《投资公司法》注册或要求注册的投资公司。
• 不在石油或天然气权益中发放部分不分割权益，或在其他矿权中发放类似权益。
• 不发行条例AB第1101（c）条所界定的资产支持证券。
• 在提交本要约声明前五年内，不受委员会根据《交易法》第12（j）条（15U.S.C.78L（j） ）作出的任何命令的约束。
• 已根据规则第257条向委员会提交了在紧接提交发售声明前的两年内（或在较短期间内，发行人须提交该等报告）根据规则第257条要求提交的所有报告（如有的话） 。

适用规则262

查阅本框，以证明截至提交本文件时，第A条第262条所述的每一人不是根据该规则被取消资格，就是被取消资格，但已获豁免取消资格。

如果在发售声明的第二部分中提供了根据规则262（d）的“坏演员”披露，请检查此框。

信息汇总

请检查适当的框，以指示您是否正在进行第1级或第2级发售。	一级第2级
检查适当的方框，以表明财务报表是否已审计。	未经审计已审计

股权（普通股或优先股）

发行人是否打算根据第251（d） （3）条延迟或连续提供证券？	是的。没有
发行人是否打算将本次发行持续一年以上？	是的。没有
发行人是否打算按照第253（b）条的规定在获得资格后对本次发行定价？	是的。没有
发行人是否会进行最大的努力发行？	是的。没有
发行人是否就建议发行采用了征求权益通讯？	是的。没有
建议发售是否涉及发行人附属公司转售证券？	是的。没有
提供的证券数目	1000000
那类未偿证券的数目	5000000

如果在提交或提交时未确定，则可省略以下项目所要求的信息，但如果报价范围已包含在报价声明中，则必须使用该范围的中点来回应。请参考第251（a）条关于“总发售价格”或“总销售”的定义。如果此时未确定，请将字段保留为空，如果某个特定项目不适用于提供，则请包含零。

与本次发售有关的预期费用和服务供应商名称

提供证券的司法管辖区

使用下面的列表，选择发行人打算提供证券的法域。

使用下面的列表，选择由承销商、交易商或销售人员提供证券的管辖区，或者检查适当的框。

无
与发行人拟提供证券的司法管辖区相同
选定的国家和法域

一年内发行或出售的未登记证券

无

未登记证券法