| 表格4 | 美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 实益拥有权变动表 根据1934年《证券交易法》第16（a）条提交 或1940年《投资公司法》第30（h）条 |
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如果不再受第16节的约束，请选中此框。表格4或表格5的义务可以继续。看指令1（b）。 | ||||||||||||||||
1.报告人的名称和地址*
（街道）
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2.发行人名称和股票代码或交易代码 Medallia, Inc.[MDLA ] |
5.报告人与发行人的关系 （勾选所有适用项）
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| 3.最早交易日期（月/日/年） 10/29/2021 |
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| 4.如有修改，原件提交日期（月/日/年） |
6.单独或联合/集体归档（请检查适用行）
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| 表I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.证券名称（说明3) | 2.交易日期（月/日/年） | 2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年） | 3.交易代码（INSR.8） | 4.获得（a）或处置（d）的证券（INSTR.3、4和5） | 5.报告交易后实益拥有的证券数量（INSTR.3和4） | 6.所有权形式:直接（D）或间接（I）（说明4) | 7.间接实益拥有权的性质（INSR.4） | |||
| 代码 | v | 数额 | （a）或（d） | 价格 | ||||||
| 普通股 | 10/29/2021 | d | 160,303 | d | (1) | 251,111(2) | d | |||
| 普通股 | 10/29/2021 | a | 244,588(3) | a | $0.00 | 495,699 | d | |||
| 普通股 | 10/29/2021 | d | 495,699 | d | (4) | 0 | d | |||
| 表二-取得、处置或实益拥有的衍生证券 （例如，看跌期权、看跌期权、认股权证、期权、可转换证券） |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券的名称（Instr.3） | 2.衍生证券的转换或行使价 | 3.交易日期（月/日/年） | 3a.视同执行日期（如有的话）（月/日/年） | 4.交易代码（INSR.8） | 5.获得（a）或处置（d）的衍生证券数量（INSTR.3、4和5） | 6.可执行日期和到期日（月/日/年） | 7.衍生证券的证券名称和数量（说明3和4） | 8.衍生证券价格（INSR.5） | 9.报告交易后实益拥有的衍生证券数量（INSR.4） | 10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（instr.4） | 11.间接受益所有权的性质（INSR.4） | ||||
| 代码 | v | （a） | （d） | 可执行的日期 | 到期日 | 标题 | 股份数额或数目 | ||||||||
| 员工股票期权（购买权） | $6.73 | 10/29/2021 | d | 825,426 | (5) | 11/13/2028 | 普通股 | 825,426 | $34 | 0 | d | ||||
| 答复说明: |
| 1.根据发行人，Project Metal Parent，LLC和Project Metal Merger Sub，Inc.之间日期为2021年7月25日的合并协议和计划，已发行和发行在外的发行人普通股的每股被注销，并转换为获得34.00美元现金的权利。 |
| 2.股份由限制性股票单位或RSU代表。 |
| 3.紧接合并生效时间之前，某些符合基于绩效的标准的RSU被视为已实现并归属如下:（i）2022年4月15日归属137,500个RSU；2023年3月15日归属71,428个RSU，2024年4月15日归属35,660个RSU。 |
| 4.在合并生效时，受限制股份单位已被取消，并转换为就每个未偿还单位收取$34.00现金的权利，该权利将归属并应与根据其条款交换该现金金额的未归属受限制股份单位同时支付。 |
| 5.该期权规定，在2019年11月5日归属于该期权的股份总数的四分之一，此后每月归属于该期权的股份总数的1/48。在合并生效之时，554,585份既得期权被取消，以换取现金支付，代表每股期权的行使价与34.00美元之间的差额。剩余的270,841份未归属期权被注销，并转换为收取现金付款的权利，该现金付款代表每股未行使未归属期权的行使价与每股34.00美元之间的差额。并应与根据其条款应归属的未归属期权同时支付，该未归属期权的现金金额已被交换。 |
| 备注 |
| Roxanne Oulman | 11/02/2021 | |
| **签署报告人 | 日期 | |
| 提醒:对于直接或间接实益拥有的每一类证券，都要单独报告一行。 | ||
| *如果该表格是由一个以上的报告人提交的，看指令4（b）（v）。 | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff（a）。 | ||
| 注意:将此表格存档三份，其中一份必须手动签名。如果空间不够，看程序说明6。 | ||
| 除非表单显示当前有效的OMB号，否则不要求对此表单中包含的信息集合做出响应的人员进行响应。 | ||