附件 10.3.2
MOBIA医疗公司
2022年股权激励计划
限制性股票购买协议
根据授标摘要选项卡（the "批出通知书”）在本限制性股票购买协议所针对的网站（本“协议”）关联，Mobia Medical，Inc.，一家特拉华州公司（the“公司”），已授予授予通知书所载的持有人（“采购人”）购买授予通知书所载公司普通股股份数量的权利（“股份”）按批给通知书所载的购买价格（“股票购买权”）根据公司《2022年股权激励计划》（《第计划”).买方通过在授予通知上以电子方式接受股票购买权，同意受计划、本协议和授予通知的条款和条件的约束。买方已全面审查本协议、计划及授予通知书，在接受股票购买权前已有机会取得大律师的意见，并充分了解授予通知书、本协议及计划的规定。买方在此同意接受计划管理人就计划、授予通知或本协议下产生的任何问题作出的所有决定或解释为具有约束力、结论性和最终决定。在股份以无证明形式发行的情况下，买方也承认并同意，本协议构成《特拉华州一般公司法》第151（f）条要求的通知（“DGCL”).如买方已婚或已登记的家庭合伙，其配偶或已登记的家庭合伙人已签署本协议所附的配偶或家庭合伙人同意书为附件 A.
1.一般.
1.1终止日期.本次股票购买权在31日前未行使的，终止St批出通知书所载批出日期（定义见下文）的翌日（以下简称“终止日期”).
1.2定义术语.此处未具体定义的大写术语应具有计划中规定的含义。
1.3纳入计划条款.股份受计划及授出通知的条款及条件所规限，每项条款及条件均以引用方式并入本文。
2.授予限制性股票.
2.1授予限制性股票.考虑到买方同意继续受雇于公司或其附属公司，如买方是雇员，或继续为公司或其附属公司提供服务，如买方是顾问，或担任董事，如买方是董事，以及为其他良好和有价值的代价，自批给通知书所载的授出/发出日期起生效（“授予日期”), 公司不可撤销地授予买方在终止日期之前的任何时间购买股份的权利， 根据计划和本协议中规定的条款和条件。
2.2采购价格.购买股份的价格应按授予通知书所载，不收取佣金或其他费用（“采购价格”).除非管理人另有决定，并按照计划条款，采购价格应以现金或支票支付。
2.3发行股份.本协议项下的股份发行应与各方签立本协议同时在公司主要办公地点进行或在公司与买方约定的其他日期进行（“发行日期”).在符合下文第三节规定的情况下，于发行日，公司应发行股份。
2.4证书的交付；图书录入表格.在公司收到购买价款后，公司应以买方的名义就买方购买的该数量的股份向买方出具一份或多份凭证（可通过电子或其他方式出具）。买方同意，该等股份须受第3节的回购选择权条款及本协议所载的其他限制（统称为“限制”).在股份将以无证明形式发行的范围内，股份应以买方的名义记录在公司转让代理人的账簿和记录中，并附有有关限制的适当标记。
2.5发行股份的条件.该等股份或其任何部分可为先前获授权但未获发行的股份或已获公司重新收购的已发行股份。该等股份须全数支付且不可评估。以下条件全部达成前，公司不得被要求发行或交付任何股份：
（a）该等股份获准在公司普通股随后上市的所有证券交易所上市；及
（b）根据任何州或联邦法律或根据证券交易委员会或任何其他政府监管机构的裁决或条例完成此类股份的任何登记或其他资格，而管理人应在其绝对酌情权下认为这些登记或资格是必要或可取的；和
（c）获得任何州或联邦政府机构的任何批准或其他许可，而署长应在其绝对酌情权下确定为必要或可取的；和
（d）公司收到该等股份的全额付款，包括支付根据联邦、州或地方税法，公司（或其他雇主公司）在发行该等股份时须扣留的所有款项；及
（e）管理人出于行政便利的原因，不时确定的在发布日期之后的合理期限的失效。
2
2.6对公司的考虑.就公司发行股份的代价而言，买方同意向公司或任何附属公司提供忠实及高效的服务。本计划或本协议不得授予买方任何权利，以（a）继续受雇于公司或任何附属公司，或以任何方式干预或限制公司及其附属公司解除买方职务的权利（如买方是雇员），或（b）继续向公司或任何附属公司提供服务，或以任何方式干预或限制公司或其附属公司终止买方服务的权利（在此明确保留），如买方为顾问，则在任何时间以任何理由，不论是否有因由，除非公司与买方之间的书面协议另有明文规定。
3.回购期权.
3.1如买方因任何理由（包括因由、死亡及伤残）而不再是服务供应商，公司或其受让人有权及选择权向买方或买方的遗产代表（视属何情况而定）购买买方截至买方不再是服务供应商之日的所有未获释放股份（定义见下文）（以下简称"回购期权“）的每股价格，相等于（i）公司董事会厘定的行使回购选择权时股份的公平市场价值及（ii）买方就该等股份就购股权支付的购买价款中的较低者（”回购价格”）在所述终止后的90天内（该“回购期限”).买方在此确认，公司没有义务，无论是现在还是将来，在任何时候回购任何已归属或未归属的普通股股份。此外，买方承认并理解，在公司回购股份的情况下，回购价格可能低于买方最初支付的价格，并且买方承担与潜在价值损失相关的任何风险。
3.2公司应被视为在回购期的最后一天已行使回购选择权，除非公司高级人员在回购期内以书面通知买方（按第8条规定交付或邮寄）公司明确拒绝就部分或全部未获释放的股份行使其回购选择权。回购期间，公司应向买方支付被回购的未解除限售股份的回购价款。本公司有权以现金或抵销买方欠本公司的任何债务（包括但不限于为支付未获释放的股份而提供的任何票据），或以两者结合的方式，支付根据其回购选择权购买的任何未获释放的股份。购回选择权行使后，公司将成为被购回的未解押股份以及其中或与之相关的所有权利和权益的合法和实益拥有人，与该等股份有关的所有买方权利应立即终止和终止，但买方仅有权收取被购回的未解押股份的回购价款，公司有权将公司正在回购的未解押股份转让至其自身名下，无需买方采取进一步行动。本公司须作出其
3
在公司的帐簿和记录中确定有必要或适当，以反映根据本第3.2节进行的任何回购。
3.3如公司根据第3.2节书面拒绝行使回购选择权，则回购选择权终止。
3.4百分之百（100%）的股份初始受回购选择权约束。股份须按照授出通知书所载的归属时间表获解除购回选择权，但须符合买方在该日期或之前并无经历终止服务的情况，（“归属时间表”）直至所有股份获解除购回选择权为止。零碎股份应四舍五入至最接近的整份股份。
3.5任何不时尚未根据上述第3.4节解除公司回购选择权的股份，在此简称为“未发行股份.”
4.股份的可转让性；托管.
4.1买方特此授权并指示公司秘书或公司不时指定为托管代理人的其他人将已行使回购选择权的未解除股份从买方名下转移至公司账簿和记录上的公司名下。
4.2买方签立本协议，特此委任秘书或公司不时指定为代管代理人的任何其他人士为其实际代理人，以向公司出售、转让及转让公司根据回购选择权购回的该等未获释放股份（如有的话）。未获释放股份须由秘书或公司不时指定的其他人以托管方式持有，直至公司行使上文第3条规定的购回选择权日期或该等未获释放股份归属日期两者中较早者为止。作为公司在本协议项下义务的进一步条件，买方的配偶或注册境内合伙人（如有）应签署并向公司交付本协议所附的配偶或境内合伙人的同意书，作为附件 A.
4.3公司或其指定人不对其在以托管方式持有股份以及在善意行事和行使其判断时可能做或不做的任何行为承担责任。
4.4股份的转让或出售受本协议第5节和任何适用的州和联邦证券法的转让限制。任何受让方持有该等股份应遵守本协议的所有规定，并应以书面接受本协议副本的方式予以确认。任何不按照本协议条款转让或试图转让任何股份均为无效，公司可通过停止转让指示或公司及其代理人或指定人员的类似行动来强制执行本协议的条款。
4
5.转让的限制.除适用证券法设定的任何其他转让限制外，买方不得通过法律操作或其他方式出售、转让、转让、质押、质押或以其他方式处分（统称“转让”）任何未获发行的股份。在任何未获释放的股份根据归属附表归属后，买方不得转让该等股份的任何权益，除非符合本协议的规定、公司章程和适用的证券法。此外，股份须受制于公司章程所载有利于公司或其受让人的优先购买权。尽管有上述规定，买方可在遵守公司章程中规定的转让限制的前提下，向任何配偶、子女、父母、叔叔、阿姨、兄弟姐妹、孙辈以及董事会批准的任何其他亲属（统称，“核定亲属”）或仅为买方和/或经批准的亲属的利益而设立的信托，提供了该等股份仍须受本计划、本协议及任何其他适用协议的规定所规限，而该等获准受让方须向公司交付书面文书，作为该等转让的条件，确认该等受让方须受本计划、本协议及任何其他适用协议的所有条款及条件的约束。公司不得被要求（a）在其帐簿上转让任何已出售或以其他方式转让的股份，而该等股份违反本协议的任何规定或公司附例的规定，或（b）视为该等股份的拥有人，或将投票权或支付股息的权利授予任何已如此出售或转让任何该等股份的买方或其他受让人。
6.所有权、投票权、职责.本协议不以任何方式影响买方的所有权、表决权或其他权利或义务，本协议特别规定的除外。
7.股票拆分调整.本协议中对股份数量和股份购买价格的所有提及均应进行适当调整，以反映公司在本协议日期之后可能进行的任何股票分割、股票股息或股份的其他变动。
8.通告.公司或买方根据本协议条款要求或允许发出的任何通知、要求或请求，均应以书面形式发出，并在亲自送达或以美国邮件形式寄存（作为已认证或挂号邮件）并预付邮资的情况下，视为已发送至公司记录上显示的买方地址，及以书面通知另一方或以传真电讯或电子邮件送达授予通知书所载的传真号码或电子邮件地址或以书面通知另一方所要求的其他传真号码或电子邮件地址时，在其主要执行办公室或任何一方所要求的其他地址向公司送达。在符合DGCL第232（e）条规定的限制下，买方同意将公司根据DGCL或公司的公司注册证书或附例向买方发出的任何通知，方式为（i）传真电讯至批给通知所载的传真号码（或公司记录中买方的任何其他传真号码），（ii）电子邮件至批给通知所载的电子邮件地址（或公司记录中买方的任何其他电子邮件地址），
5
（iii）在电子网络上张贴，连同就该特定张贴向买方发出的单独通知，或（iv）向买方发出的任何其他形式的电子传送（定义见DGCL）。买方可向公司发出书面通知撤销此同意，并在DGCL第232条规定的情况下可被视为撤销。
9.条款存续.本协议适用于买方和公司及其各自的许可受让人和受让人、继承人、受让人、被执行人、管理人和法定继承人，并具有约束力。
10.第83（b）条选举未获发行股份.买方在此确认，他或她已被告知，就购买未发行的股票而言，除非买方向美国国税局以及必要时向适当的州税务机关提出选择，30天内就购买股份而言，选择根据《守则》第83（b）节（以及类似的州税规定，如适用）目前就股份购买价格与其在购买之日的公平市场价值之间的任何差额征税，将向买方确认应税收入，在公司回购选择权失效时，以股份的公平市场价值超过股份购买价格的部分（如有）计量。买方表示，买方已就购买股份或根据第83（b）条和类似的税务规定提交选举咨询了买方认为可取的任何税务顾问。
买方承认，根据第83（b）条及时提交选举是买方的唯一责任，而不是公司的责任，即使买方要求公司或其代表代表代表买方提交此文件。
11.申述.买方已与自己的税务顾问一起审查了这项投资的联邦、州、地方和外国税务后果以及本协议所设想的交易。买方仅依赖此类顾问，而不依赖公司或其任何代理人的任何声明或陈述。买方理解，买方（而不是公司）应对其自身因此项投资或本协议所设想的交易而可能产生的税务责任负责。
12.限制性传说和止转令.
12.1任何证明根据本协议发行的股票的股票证书（无论是电子形式还是其他形式）均应附有以下图例以及州或联邦证券法可能要求的任何其他图例：
本证书所代表的股份须享有有利于MOBIA MEDICAL，INC.（“公司”）的回购权，且只能根据公司与股东之间的限制性股票购买协议的条款进行转让，该协议的副本已在公司秘书处备案。
6
本证书所代表的股份并未根据经修订的1933年《证券法》（“法案”）进行登记，其获得是为了投资，而不是为了出售或分配其股份，或与此有关。没有与之相关的有效登记声明或律师以令公司满意的形式认为《证券法》不要求进行此类登记的意见，不得进行此类销售或分销。
本证书所代表的股份须享有有利于公司和/或其受让人的优先拒绝权，以及根据公司酌情规定转让限制的公司章程规定的转让限制。这种优先拒绝权和转让限制对这些证券的转让人具有约束力。经向公司秘书提出书面要求，可取得公司章程的副本。
本公司可不时根据其注册成立证明书获授权发行多于1个类别或系列的股票。在这种情况下以及在此后的任何时间或不时，公司将应请求免费向您提供每一类股票或其系列的权力、指定、优惠和相关参与、可选或其他特殊权利以及此类优惠和/或权利的资格、限制或限制。
12.2买方同意，为确保遵守此处提及的限制，公司可向其转让代理发出适当的“停止转让”指示（如有），并且，如果公司转让自己的证券，则可在自己的记录中作出适当的相同含义的标记。
12.3公司不得被要求：（i）在其账簿上转让任何已出售或以其他方式转让的违反本协议任何条款的股份，或（ii）视为该等股份的拥有人，或将投票权或支付股息的权利授予该等股份应已如此转让给的任何买方或其他受让人。
12.4在股份以无证明形式发行的范围内，（i）本第12条向买方提供通知，通知股份须受上述限制，以满足DGCL第151（f）条所载的通知要求；及（ii）股份在公司簿册及纪录中的记录须附有第12.1条所载的图例。
7
13.标题.此处提供标题仅为方便起见，不作为本协议的解释或构建的基础。
14.遵守证券法.买方承认，该计划旨在在必要的范围内符合《证券法》和《交易法》的所有条款以及证券交易委员会根据其颁布的任何和所有法规和规则，以及州证券法律和法规。尽管本文中有任何相反的规定，该计划应予管理，而股份将予发行，其方式仅应符合该等法律、规则及规例。在适用法律允许的范围内，本计划和本协议应被视为在必要的范围内进行了修改，以符合此类法律、规则和条例。买方不得以任何方式转让根据本协议发行的股份，无论这些股份是否不再受回购选择权约束，除非（i）转让是根据《证券法》下的有效登记声明，或根据《证券法》下有效的规则和条例，或（ii）公司的法律顾问应已合理得出结论，由于根据《证券法》可获得登记豁免，因此无需进行此类登记。
15.锁定期.买方不得提供、质押、出售、合同出售、出售任何期权或合同以购买、购买任何期权或合同以出售、授予任何期权、权利或认股权证以购买、出借或以其他方式直接或间接转让或处置公司的任何股份（或其他证券）或订立任何全部或部分转让给他人的互换、套期保值或其他安排，买方持有的公司任何股份（或其他证券）的所有权（包括在登记中的证券除外）在公司普通股（或其他证券）的承销商代表指定的期间内的任何经济后果不超过公司根据《证券法》提交的任何登记声明生效日期后180天（或公司或承销商可能要求的其他期间，以适应对（i）研究报告的发布或以其他方式分发以及（ii）分析师建议的监管限制和意见，包括但不限于FINRA规则2241中包含的限制，或其任何后续条款或修订）；提供了,然而、本条规定不得妨碍公司在锁定期内行使回购选择权。
买方同意执行和交付公司或承销商可能合理要求的与前述一致或为进一步生效所需的其他协议。此外，如果公司或公司普通股（或其他证券）承销商代表提出要求，买方应在提出要求后十天内提供公司或该代表根据《证券法》提交的登记声明就完成公司证券的任何公开发行可能要求的信息。本第15条所述义务不适用于仅与表格S-1或表格S-8或未来可能颁布的类似表格上的雇员福利计划有关的登记，或仅与表格S-4或未来可能颁布的类似表格上的证券交易委员会规则145交易有关的登记。公司可就普通股股份施加停止转让指示（或其他
8
证券）受上述限制，直至上述180天（或其他）期间结束。买方同意股份的任何受让人受本第十五条的约束。
16.信息权利的放弃.买方在此承认并同意，除根据公司与买方的任何其他协议要求由公司交付给买方的信息外，买方无权因该买方购买股份、股份所有权或由于买方是公司股票记录持有人而从公司获得任何信息。在不限制上述规定的情况下，在法律允许的最大范围内，买方特此放弃买方根据DGCL第220条享有的检查权利以及根据任何司法管辖区的法律或任何联邦、州或外国法规可能提供的所有类似信息和/或检查权利，这些信息和/或检查权利是或可能成为适用于公司、公司股本或股份（“检查权”).买方在此承诺并同意，绝不直接或间接启动、以任何方式自愿协助、起诉、转让、转移或促使启动任何索赔、诉讼、诉讼因由或其他程序以追求或行使查验权。上述（i）不应影响董事以其身份根据DGCL第220条享有的任何权利，并且（ii）应在根据向《证券法》提交并根据《证券法》宣布生效的登记声明首次向公众出售公司普通股时终止。
17.进一步的仪器.买方在此同意执行进一步的文书，并采取合理必要的进一步行动，以实现本协议的目的和意图，包括但不限于投资陈述声明，其形式如下：附件 b.
18.管辖法律；可分割性.本协议应受特拉华州法律管辖并按其解释，但不包括与法律冲突有关的该法律体系。如果本协议的任何条款被法院判定为非法或不可执行，则其他条款仍应保持有效，并应保持可执行。
19.特定国家特有的规则.
19.1一般而言.如署长要求，买方须与公司或附属公司（以公司认可的形式）进行选举，据此，对公司（或附属公司）的税务责任，包括但不限于国民保险缴款（"网卡”）和附加福利税（“FBT”），转让给买方并由买方满足。就本第18条而言，税务责任是指根据适用的非美国法律、规则或法规产生的任何所得税、公司（或子公司）的NIC、FBT或类似责任以及买方的NIC、FBT或非美国法律下的类似责任，这些责任可归因于：（a）买方从股份中获得的授予或任何其他利益；（b）买方从股份中获得的；或（c）所获得的任何股份的处置。
9
19.2税务赔偿.买方应就任何税务责任向公司及其任何附属公司作出赔偿并保持已获赔偿。
*****
10
附件 A
配偶或家庭伴侣的同意
本人，________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________本人特此就行使协议项下任何权利委任我的配偶或注册境内合伙人为我的实际代理人，并同意受限制性股票购买协议条款的约束，只要我在上述限制性股票购买协议或根据截至上述限制性股票购买协议签署之日在我们居住地有效的社区财产法或与婚姻财产有关的类似法律下根据该协议发行的任何股份中可能拥有任何权利。
日期：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
配偶或已登记境内伴侣签字
附件 b
投资代表声明
买家：
公司：Mobia Medical，Inc。
证券：普通股
金额：
日期：
就购买上述上市普通股（以下简称“证券“）的特拉华州公司Mobia Medical，Inc.（the”公司”），下列签署人（“采购人”）向公司声明如下：
1.买方了解公司的业务和财务状况，并已获得有关公司的充分信息，以达成知情和知情的收购证券的决定。买方购买这些证券只是为了买方自己的账户进行投资，而不是为了进行经修订的1933年《证券法》所指的任何“分销”或与其相关的转售（“证券法”).
2.买方承认并理解，证券构成《证券法》规定的“限制性证券”，并未依据《证券法》规定的特定豁免进行登记，该豁免取决于（其中包括）此处所述买方投资意图的善意性质。买方理解，在证券交易委员会看来，如果买方的陈述仅基于目前打算持有这些证券达到税务法规规定的最低资本收益期、延期出售、为或直到证券的市场价格上涨或下跌，或为期一年或未来任何其他固定期间，则可能无法获得此类豁免的法定依据。买方进一步理解，证券必须无限期持有，除非它们随后根据《证券法》进行了注册，或者可以获得此类注册的豁免。买方进一步承认并理解公司没有义务登记证券。买方理解，任何证明证券的证书或簿册分录将被印上禁止证券转让的图例或符号，除非它们已注册或公司满意的律师认为不需要此类注册以及适用的州证券法或协议要求的任何其他图例或符号。
3.买方熟悉规则701和规则144的规定，这两项规定均根据《证券法》颁布，实质上允许有限的公开转售
在满足特定条件的情况下，以非公开发行方式直接或间接向其发行人取得的“限制性证券”。规则701规定，如果发行人在向买方授予股票购买权时符合规则701规定的资格，则该行使将免于根据《证券法》进行登记。如公司须遵守经修订的《1934年证券交易法》第13或15（d）条的报告规定（“交易法"），此后90天（或任何市场僵持协议可能要求的更长期限），根据现行法律规则第701条获得豁免的证券可被转售，但须满足规则144规定的某些条件，包括：（1）通过经纪人在非邀约的“经纪人交易”中或在直接与做市商的交易中（如《交易法》所定义的所述术语）进行的转售；以及，就关联公司而言，（2）有关公司的某些公开信息的可用性，（3）在任何三（3）个月期间出售的证券的金额不超过第144（e）条所指明的限制，及（4）及时提交表格144（如适用）。
如果公司在授予股票购买权时不符合规则701规定的条件，则可在某些有限情况下根据规则144的规定转售证券，该规定要求转售发生不少于六个月，或者，如果公司不受1934年《证券交易法》第13或15（d）条的报告要求约束，不少于一年，在规则144所指的由公司出售证券的日期或由公司的联属公司出售证券的日期（以较后者为准）后；而如属联属公司收购证券，则满足紧接上文第（1）、（2）、（3）及（4）款所列条件，或如属非联属公司其后持有证券不足一年，则满足紧接上文第（2）款所列条件.。
4.买方进一步理解，如果不满足规则701或144的所有适用要求，将需要根据《证券法》进行登记、遵守条例A或其他一些登记豁免；并且，尽管规则144和701不是排他性的，美国证券交易委员会的工作人员表示，提议出售除注册发行以外的私募证券以及根据规则144或701以外的私募证券的人将承担重大举证责任，以证明此类要约或销售可获得注册豁免，并且这些人及其参与此类交易的各自经纪人这样做的风险自担。买方理解，不能保证在这种情况下将获得任何此类其他注册豁免。
买方签字：
__________________________________________
打印名称：
日期：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2
83（b）选举和指示的形式
如果您选择根据经修订的《国内税收法》第83（b）条就Mobia Medical，Inc.转让给您的普通股股份进行选择，则提供这些说明将为您提供帮助。请咨询您的个人税务顾问，结合您的个人税务情况，这种性质的选举是否符合您的最佳利益。
第83（b）节选举的已执行原件必须在股份转让给您之日后30天内向美国国税局提交。请注意：未按时报备不存在补救措施。应遵循以下概述的步骤，以确保选举得到正确和及时的邮寄和归档。另外，请注意：如果您做出第83（b）节的选择，则该选择是不可撤销的。
填妥第83（b）条选举表格（附后为附件1）并将经签署的选举表格复印三（3）份。
准备给美国国税局的求职信（样本信附后为附件2).
通过挂号信将附信连同最初执行的第83（b）节选举表格和一（1）份副本寄出，在您提交个人纳税申报表的国内税务局地址将要求的回执寄回国内税务局。我们建议您把包裹日期戳在邮局。邮局会为您提供一份包含注明日期邮戳的认证收据。请附上一个回信地址、盖章的信封，这样美国国税局可能会将一份盖有日期戳的复印件退还给您。但是，如果您没有收到美国国税局的确认，您的邮戳收据就是您及时提交第83（b）条选举的证明。
必须将一（1）份副本发送给Mobia Medical，Inc.以供其记录。注意，你这样做不是需要在适用的日历年的联邦所得税申报表中附上一份您的选举副本。
保留美国国税局文件盖章副本（返回时）以供记录。
请向您的个人税务顾问咨询您应将选举表格邮寄到的国内税务局办公室的地址。
附件1
根据《内部收入法典》第83（b）条进行选举
经修订的1986年《国内税收法》第83（b）条规定，下列签署人特此选择将与纳税人收到股份有关的任何应向纳税人征税的补偿金额（“股份”）的特拉华州公司Mobia Medical，Inc.的普通股（“公司”).
下列署名纳税人的姓名、地址和纳税人识别号为：
___________________________
___________________________
___________________________
SSN： _______________________
正在进行选举的财产的说明：
__________________（______）公司股份。
财产过户的日期是______________。本次选举所涉及的纳税年度为日历年____。
财产所受限制的性质：
股份须于若干事件发生时由公司或其受让人回购。这种回购权根据纳税人在一段时间内持续履行服务而失效。
股份转让时的公允市场价值（根据财政部条例第1.83-3（i）节的定义，在不考虑任何失效限制的情况下确定）为每股__________美元x _____________股= __________美元。
纳税人为股票支付的金额为每股__________美元x _________股= ___________美元。
包括在毛收入中的金额为__________美元。
签名的纳税人将在不迟于财产转移之日后30天内向纳税人向其提交年度所得税申报表的国内税务局办公室提交此项选择。本对账单的副本已提供给公司。下列签署人是执行与财产转让有关的服务的人。
下列签署人理解，上述选举不得撤销，除非与 署长的同意.
日期：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3
附件2
给内部收入服务的样本封面信
__________________, ____
通过认证邮件
要求的退货收据
美国国税局
【纳税人档案返回的地址】
Re：根据1986年《国内税收法》第83（b）条进行选举
纳税人：__________________________________________________________________
纳税人社保号码：______________________________________
女士们先生们：
随函附上上述纳税人根据经修订的1986年《国内税收法》第83（b）条进行的选举的原件和副本各一份。请在随附的选举副本上盖章，并用随附的回信盖章信封寄回本人，确认收到所附材料。
非常真正属于你，
___________________________________
围场
CC：Mobia Medical，Inc。