SEC表格D
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美国证券交易委员会
华盛顿特区20549
表格D
豁免发售证券通知书
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| 美国预算管理局（OMB）许可 |
| OMB编号： |
3235-0076 |
| 预计每次回应 |
| 每次回复的小时数： |
4.00 |
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1.发行人身份
| CIK（文件ID号） |
以前的名字 |
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企业类型 |
| 0001714763 |
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| X |
公司 |
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有限合伙 |
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有限责任公司 |
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普通合伙 |
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商业信托 |
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其他（指定） |
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| 发行人名称 |
| Advantage Insurance Inc. |
| 法团/组织的司法管辖权 |
| 波多黎各 |
| 成立法团/组织年份 |
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2.主要营业地点及联络资料
| 发行人名称 |
| Advantage Insurance Inc. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| 250 MUNOZ RIVERA AVENUE，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
发行人电话 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
7877052900 |
3.相关人士
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 比尔 |
威廉 |
c. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 施耐德 |
埃里克 |
j. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 赫尔默斯 |
约翰 |
b. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 萨多夫斯基 |
丹尼斯 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 威瑟斯庞 |
加里 |
d. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 切尔托克 |
道格拉斯 |
m. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
| 姓氏 |
名字 |
中间名 |
| 罗森布拉姆 |
大卫 |
j. |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
| Munoz Rivera大道250号，套房710 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮编 |
| 圣胡安 |
波多黎各 |
00918 |
答复的澄清（如有必要）：
4.行业集团
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农业 |
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银行和金融服务 |
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商业银行 |
| X |
保险 |
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投资 |
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投资银行 |
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集合投资基金 |
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发行人是否注册为
投资公司
投资公司
1940年法案？ |
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其他银行及金融服务 |
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商业服务 |
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能源 |
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5.发行人规模
| 收入范围 |
或者 |
总资产净值范围 |
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无收入 |
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无总资产净值 |
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$1 - $1,000,000 |
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$1 - $5,000,000 |
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$1,000,001 - $5,000,000 |
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$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
|
$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
|
$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
超过100,000，000美元 |
|
超过100,000，000美元 |
| X |
拒绝披露 |
|
拒绝披露 |
| |
不适用 |
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不适用 |
6.要求的联邦豁免和排除（选择所有适用的）
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细则504（b）（1）（不是（i）、（ii）或（iii）） |
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细则504（b）（1）（一） |
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细则504（b）（1）（二） |
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细则504（b）（1）（三） |
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X |
细则506（b） |
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细则506（c） |
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证券法第4（a）（5）条） |
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7.归档类型
| X |
新通知 |
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首次出售日期 |
2023-11-08 |
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首次出售尚未发生 |
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修正案 |
8.提供期限
9.所发行证券的类型（选择所有适用的证券）
| X |
股权 |
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集合投资基金权益 |
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债务 |
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共同租户证券 |
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购买另一种证券的选择权、认股权证或其他权利 |
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矿产证券 |
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行使选择权、认股权证或其他取得证券的权利时须取得的证券 |
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其他（描述） |
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10.业务组合交易
| 此项要约是否与企业合并交易有关，例如合并、收购或交换要约？ |
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答复的澄清（如有必要）：
11.最低投资
12.销售补偿
| 接受者 |
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| 街道地址1 |
街道地址2 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮编/邮政编码 |
征求意见的国家（选择所有适用的国家）
检查“所有国家”或检查个别国家 |
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所有国家 |
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13.发售和销售金额
| 发行总额 |
$1,240,280 |
美元 |
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| 销售总额 |
$1,240,280 |
美元 |
| 剩余待售合计 |
$0 |
美元 |
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答复的澄清（如有必要）：
14.投资者
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选择发行中的证券是否已经或可能出售给不符合合格投资者资格的人，并输入已投资于发行的这类非合格投资者的数量。 |
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无论发行中的证券是否已经或可能出售给不符合资格的合格投资者，请输入已投资于发行的投资者总数： |
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15.销售佣金& Finder's Fees Expenses
如果有的话，另外提供销售佣金和发现者费用的金额。如果不知道某项支出的数额，请提供一个估计数，并在数额旁边的方框中打勾。
答复的澄清（如有必要）：
16.所得款项用途
提供已用于或拟用于支付给根据上述项目3被要求指定为执行干事、董事或发起人的任何人的发售所得毛额。如果金额未知，请提供估算值，并选中金额旁边的方框。
答复的澄清（如有必要）：
签署和提交
请核实您输入的信息，并查看下面的提交条款，然后签署并点击下面的提交以提交此通知。
提交条款
| 在提交本通知时，上述每个签发者是： |
- 通知证券交易委员会和/或提交本通知的每个国家所述证券的发行情况，并承诺根据适用法律，应书面请求向证券交易委员会和/或证券交易委员会提供提供给受要约人的信息。*
- 不可撤销地指定证券交易委员会秘书、证券管理人或发行人主要营业地所在国和本通知提交所在国的其他合法指定官员作为其送达程序的代理人，并同意这些人可以代表证券交易委员会接受任何通知、程序或书状的送达，并进一步同意在任何联邦或州的行动、行政程序中，可以通过挂号信或挂号信的方式送达，在受美国管辖的任何地方对发行人提起的诉讼、程序或仲裁，如果诉讼、程序或仲裁（a）产生于与本通知所述的证券发行有关的任何活动，并且（b）是直接或间接基于以下条款的：（i）1933年《证券法》、1934年《证券交易法》、1939年《信托契约法》、1940年《投资公司法》或1940年《投资顾问法》，或任何这些法规下的任何规则或条例，（ii）签发人维持其主要营业地所在国或本通知提交所在国的法律。
- 证明如果发行人就发行申请条例D豁免，发行人不会因为第504（b）（3）条或第506（d）条所述理由之一而丧失依赖第504条或第506条的资格。
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上述每一发行人已阅读本通知，知悉其内容属实，并已妥为安排由以下签署的正式授权人代表其签署本通知。
如要签名，请输入签名者的姓名或其他字母或字符作为签名者的签名而采用或授权。
| 发行人 |
签名 |
签署人姓名 |
标题 |
日期 |
| Advantage Insurance Inc. |
威廉·C·比尔 |
威廉·C·比尔 |
首席执行官 |
2023-11-08 |
除非表格中的OMB编号当前有效，否则承担表格中信息收集责任的人无需承担责任。
*这一承诺不影响1996年《国家证券市场改进法》（“NSMIA”）第102（a）条[酒吧]的任何限制。L.No. 104-290,110 Stat。3416（1996年10月11日）]规定了各国要求提供信息的能力。因此，如果就NSMIA而言，本表格D标的的证券是“担保证券”，无论是在所有情况下还是由于本表格D标的发行的性质，各国都不能按惯例根据本承诺或其他方式要求提供发行材料，只能在NSMIA保留其反欺诈权力的情况下，在NSMIA允许的范围内要求提供材料。