亲爱的罗伯：

如您所知，Talis Biomedical Corporation（“公司”）正在评估战略替代方案，包括根据美国破产法第11章启动破产案，而留住我们的关键员工对于这一过程至关重要。为协助应对这些变化，我们很高兴向您提供参与公司保留奖金计划（“计划”）的要约，该计划取决于公司决定启动破产程序。如果您选择参加该计划，如果您承诺通过（1）破产法院输入确认公司第11章计划的最终不可上诉命令或（2）支付留任奖金的八（8）个月周年（“留任奖金期”）中的较早者继续受雇，您将有资格获得某些财务福利，但须遵守本函的条款：

如有任何问题或关注，请告知我们，并感谢您对公司的持续承诺。

非常真正属于你，

/s/吉莉安·格林

吉莉安·格林

高级副总裁法律

Talis Biomedical Corporation

接受并同意：

/s/Robert Kelley

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签名

Robert Kelley

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打印名称

2024年8月19日

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日期

展品A

FICA税务同意书

这份表格的目的是告知您，您有义务偿还您在上一个纳税年度收到的奖金或部分奖金。签署此表格即表示您同意Talis Biomedical Corporation（以下简称“公司”、“我们”、“我们”、“我们的”）代您办理FICA退税。我们将根据实际退还给我们的FICA税款多付额来减少您的还款义务金额。豁免FICA税款并有资格获得FICA退款的员工将在IRS退还税款的范围内获得偿还或报销。

重要：公司就FICA退款事宜联系过的员工必须在认证邮寄日期后的45天内提交这份填妥的表格，否则该员工将被视为拒绝提供授权。“认证邮寄日期”定义为根据财政部条例§ 301.7502-1（c）（2）提供给我们的收据上的美国邮戳日期，用于将此表格邮寄给您。

您不能授权我们代表您要求退还任何多付的额外医疗保险税，我们的索赔将不包括向员工预扣的额外医疗保险税的索赔。额外医疗保险税（0.9%）适用于工资、铁路退休（RRTA）补偿和自营职业收入（如果提交联合申报表，则与配偶的收入一起）超过：如果已婚单独申报，则为125,000美元，如果已婚共同申报，则为250,000美元，或者任何其他申报状态为200,000美元。

如果，由于我们的退款索赔，您的工资被调整，您也可以申请额外医疗保险税的退款。有关额外医疗保险税的更多信息，请参阅表格8959的说明。

第一部分：员工信息
 

将此地址的任何变更通知公司。

全名（最后、第一和中间的首字母）：______________________

职工身份证号码：_____________社保号：______________

街道地址：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

城市：________________________州/省：______________

国家：_________________ Zip/邮政编码：______________

第二部分：雇主信息

雇主姓名：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

街道地址：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

城市：_________________________州/省：______________国家：_________________邮政编码：______________

雇主识别号码：______________________________________________________________________________

第三部分：退款信息
简要说明要求退款的依据（例如，员工有义务偿还上一年度收到的[全部或部分]奖金。）：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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纳税期限：_____________税种：______________

税额：______________

第四部分：员工证明与授权

通过填写此表格，本人（1）授权Talis Biomedical Corporation（“公司”）就多付的员工应占FICA税款要求退款，以及（2）证明本人没有也不会就多付的FICA税款金额要求退款。

本人声明，以伪证罪论处，本人已审阅上述陈述和信息，并据本人所知所信，真实、正确、完整。

员工签名：______________________________________

日期：__________________

 

由于这些信息的机密性，必须使用以下方法之一安全地提交此表格：

1.By secure file transfer：（company’s tax preparer transfer link）

2.传真方式：（公司报税员）

3.用密封信封邮寄，盖章“机要”：（公司报税员邮寄地址）

请勿通过电子邮件发送此填妥的表格。这份填妥的表格的副本不得存放在本地电脑上。收到的这份填妥的表格的所有纸质副本必须固定在锁定的位置，用横切碎纸机销毁，或转移到安全的档案设施。问题？请联系贝基·马尔科维奇。