附件 99.4
代理卡为
股东特别大会
印第安纳州法兰克福农民银行
这一代理是代表董事会征集的
以下签署人任命执行副总裁、首席银行业务官兼公司秘书Bradley S. Cunningham和执行副总裁兼首席财务官(“代理人”)Chad Kozuch(“代理人”)为代理人,他们每个人都有权在没有对方的情况下采取完全行动,每个人都有权任命一名替代人员,并在此授权他们每个人代表以下签署人于[ ● ]持有的印第安纳州法兰克福Farmers Bancorp(“Farmers Bancorp”)的所有记录在案的普通股股份并参加投票,将于2026年[ ● ]日[ ● ] [ ● ]举行的Farmers Bancorp股东特别会议(“特别会议”)于2026年[ ● ]:00 [ ● ].m. ]举行,或任何延期或休会。该等股份应按就下列提案所指明的方式进行表决,并由代理人酌情就特别会议或其任何休会或延期之前可能适当提出的其他事项进行表决。
该代理在适当执行时所代表的股份将按未签署股东在此指示的方式进行投票。如果没有对以下提案给出具体方向,该代理将被投票“支持”提案1和2。请迅速标记、签名、注明日期、归还代理卡。此时,董事会知道没有其他业务将派代表出席特别会议。该代理可在其行使之前的任何时间被撤销。
Farmers Bancorp董事会建议您对提案1和2投“赞成”票。
| (1) | The Farmers Bancorp合并提案—批准Farmers Bancorp与Richmond Mutual Bancorporation, Inc.(“里士满互惠银行”),据此,Farmers Bancorp将与Richmond Mutual合并,Richmond Mutual为存续实体,Farmers Bancorp的全资子公司印第安纳州法兰克福的Farmers Bank将与且并入First Bank Richmond,而First Bank Richmond为存续银行(“Farmers Bancorp合并提案”). |
对于...对于...反对...弃权
| (2) | The Farmers Bancorp休会提案—批准将特别会议延期至更晚的一个或多个日期(如有必要),以便在没有足够票数支持或与批准Farmers Bancorp合并提案有关的其他情况下,允许进一步征集和投票代理。 |
对于...对于...反对...弃权
以下签署人特此撤销以下签署人此前就该等股份所提供的任何及所有代理。下列签署人确认收到特别股东大会通知和与特别会议有关的联合委托书/招股说明书。
请完全按照贴上的标签上显示的名字签名。当股份由两个或两个以上的人作为共同所有人持有时,应双方或全部签署。以律师、被执行人、管理人、受托人、监护人身份或者以其他受托人身份、代表身份签字时,请按本人的身份提供全称。如属法团、有限责任公司或合伙企业,请获授权人员签署完整的法团、公司或合伙名称。
请迅速填写、签字、注明日期,并将此代理退回随附邮资预付信封。
| 日期:2026年____________________ | ||
| 签名 | ||
| 签署,如共同持有 | ||
| 印刷名称(s) |