附件 99.5
附件e
董事及高级职员的问卷调查
确认表格
QIWI PLC
日期：__________________
1
这是什么？
| · | 附件为于公司股东周年大会（“股东周年大会”）日期前担任公司董事并获提名续任公司董事职位并于股东周年大会上投票的一名董事及高级职员问卷确认表。 |
| · | 本确认表作为您通过填写董事和高级职员问卷（“初步问卷”）及其任何更新对先前提供给公司的信息的确认。 |
为什么有这个必要？
| · | 现就有关筛选符合公司章程第95条规定的所有拟获公司股东提名有资格于股东周年大会上获委任（续聘）的候选人，向阁下索取以下资料。问卷中要求的信息是为了您和公司的保护。因此，在填写这份确认表时应格外小心。 |
我为什么要签这个确认书？
| · | 您在本确认表末尾的签字将构成： |
| （一） | 您同意公司使用初始调查问卷中的信息以及对其的任何更新以及金融业监管局（Financial Industry Regulatory Authority，Inc.，“FINRA”）文件和通信、SEC报告和其他文件以及纳斯达克文件和通信的本确认表中的信息； |
| （二） | 你确认你的回答是真实和正确的，尽你所知所信；和 |
| （三） | 贵公司同意在召开股东周年大会之前，将因任何事态发展（包括时间流逝）而发生的此处所载信息的任何变化及时通知本公司。 |
2
指示
| · | 请仔细阅读下面列出的信息和声明。如对此类信息的准确性或此类声明的应用有任何疑问，请使用“备注”标题下提供的行来解决这些有利于披露的疑问。 |
| · | 每一个问题都要给出一个答案，这一点非常重要；如果任何问题的答案是“否”、“无”或“不适用”，请注明。如有必要，您不妨在随附的另一份表格中继续您的回复。请输入或打印您的答案。 |
| · | 请公司副行政总裁Philios Yiangou先生及时填写、签署并交还本确认表： |
| QIWI PLC | 电话：+ 357 22-65-33-90 |
| 肯尼迪12 | 传真：+ 357 22-76-09-18 |
| 肯尼迪商务中心，2nd地板 | 电子邮件：corporatelawyer@qiwi.com |
| 尼科西亚，1087 | |
| 塞浦路斯 |
| · | 除非另有说明，应在您填写本确认表之日起给出答案。如你方所提供的资料有任何后续变化，应立即通知本公司。每个描述性回复必须包含相关问题所寻求的所有信息。如有任何回应或你不确定的潜在事实事项，请充分陈述该事项，并附上补充说明。如您对任何问题的回答需要额外的空间，请在附件中提供此信息，并在此确认表上注明。 |
| · | 如对确认表有任何疑问，请按上述具体情况与公司联系。 |
3
仅针对董事：
| 董事姓名: | |
| 出生年份： | |
| 公司股份数量： | |
| 公司股票期权数量： |
本人，【董事姓名】，现声明：
| · | 本人此前已完成并将初步调查问卷连同其任何更新交回公司，其中向公司提供的信息是准确和完整的。 |
| · | 本人在过去三年期间，除担任公司董事会成员外，并无与公司或其附属公司保持任何关系、担任公司董事或执行人员或受其雇用。 |
| · | 除上述外，本人并无持有公司股份或购股权。 |
| · | 本人没有任何个人的家庭成员（即配偶、子女、父母、祖父母、兄弟姐妹，无论是通过血缘、婚姻或收养，或居住在我家中的任何人（家庭雇员除外）在过去三年中的任何时候受雇于或在过去三年中的任何时间受雇于公司或其子公司担任执行官。 |
| · | 除本人作为公司董事会成员获得的现金补偿外，本人在过去三年内没有（也没有一位家庭成员）从公司或其子公司获得任何付款或个人利益（包括任何咨询、补偿或咨询费）。 |
| · | 我不是（也没有家庭成员是）公司或其子公司所向的任何组织的合伙人、控股股东或执行官，或公司或其子公司在当前或过去三个财政年度中的任何一个财政年度收到的财产或服务付款超过（i）收款人综合总收入的5%和（ii）20万美元中的较高者。 |
| · | 在过去三年的任何时间，本公司或其附属公司的任何行政人员曾在该其他实体的薪酬委员会任职，本人并无（且本人并无一名家庭成员）受聘为另一实体的行政人员。 |
| · | 本人并非（且本人并无一名家庭成员是）公司外部核数师的合伙人，亦没有（亦没有一名家庭成员曾是）公司外部核数师的合伙人或雇员在过去三年中的任何时间参与公司的审计工作。 |
4
| · | 本公司或其附属公司与我或我的家族的一名关系密切的成员或我或我的家族的一名关系密切的成员拥有（直接或间接）重大投票权（包括在该实体中代表10%或以上投票权的任何权益）的任何企业之间没有任何交易或贷款未偿还，也没有任何目前拟议的交易或贷款，或任何性质或条件不寻常的交易，涉及公司或其附属公司作为当事方的货物、服务或有形或无形资产。 |
| · | 此前在“简历”标题下向公司提供的本人目前任职情况和从业经历的简要描述准确完整。 |
| · | 我已经审查了有关2012年《伊朗减少威胁和叙利亚人权法案》的调查表的更新。不需要改变我关于初步调查问卷中包含的《2012年伊朗减少威胁和叙利亚人权法案》的声明及其任何更新。 |
| 备注/任职资格 |
5
附加信息1
本人，【董事姓名】，现声明：
| · | 本人并非公司或其附属公司任何类别的有投票权股本证券的10%以上的直接或间接实益拥有人。此外，本人并非直接或间接通过一个或多个中介机构控制或受公司控制或与公司处于共同控制之下的人的执行官、董事兼雇员、普通合伙人或管理成员。 |
| · | 本人除以公司董事会成员、审计委员会或任何其他董事会委员会的身份外，未直接或间接接受公司或其子公司的任何咨询、咨询或其他补偿性费用。 |
| · | 本人近三年未在任何时间参与编制公司财务报表。 |
| · | 我能够阅读和理解基本的财务报表，包括公司的资产负债表、利润表和现金流量表。2 |
备注
1在您当选QIWI PLC董事职位以及进一步提名进入董事会下设审计委员会时，这些信息将被考虑在内。
2这种专业知识包括以下属性：
| · | 对公认会计原则和财务报表的理解； |
| · | 评估这些原则在估计、应计和准备金会计方面的一般适用情况的能力； |
| · | 有编制、审计、分析或评估财务报表的经验，这些财务报表呈现的会计问题的广度和复杂程度通常与公司财务报表可以合理预期提出的问题的广度和复杂程度相当，或有积极监督一名或多名从事此类活动的人员的经验； |
| · | 对财务报告内部控制的理解；以及 |
| · | 对审计委员会职能的理解。 |
6
签署和承担
我的理解是，这些信息是提供给公司的，用于筛选符合公司章程第95条的所有候选人，由公司股东提名，有资格在公司年度股东大会上获得任命（重新任命），以及提供给纳斯达克和FINRA的信息。本人将及时通知公司在此之后和公司年度股东大会日期之前可能发生的此类信息的任何变化。
我确认，就我所知和所信，上述陈述是正确的。
| 签名 | |
打印名称 |
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| 日期 |
7