SEC表格4

SEC表格4 SEC表格4

表格4

美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益拥有权变动表

根据1934年《证券交易法》第16（a）条提交
或1940年《投资公司法》第30（h）条

OMB批准

OMB编号:			3235-0287
估计平均负担
每次响应的小时数:			0.5

如果不再受第16节的约束，请选中此框。表格4或表格5的义务可以继续。看指令1（b）。

1.报告人的名称和地址^*

Hald Borge

（最后）

（第一次）

（中）

C/O Medallia, Inc.

市场街575号1850套房

（街道）

旧金山

94105

（城市）

（州）

(邮政编码)

2.发行人名称和股票代码或交易代码
Medallia, Inc.[MDLA ]

5.报告人与发行人的关系
（勾选所有适用项）

x	董事	10%所有者
	官员(在下面给出头衔)	其他（请在下面具体说明）

3.最早交易日期（月/日/年）
10/29/2021

4.如有修改，原件提交日期（月/日/年）

6.单独或联合/集体归档（请检查适用行）

	一名报告人提交的表格
x	由多个报告人提交的表格

表I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券
1.证券名称（说明3)	2.交易日期（月/日/年）	2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	3.交易代码（INSR.8）		4.获得（a）或处置（d）的证券（INSTR.3、4和5）			5.报告交易后实益拥有的证券数量（INSTR.3和4）	6.所有权形式:直接（D）或间接（I）（说明4)	7.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
1.证券名称（说明3)	2.交易日期（月/日/年）	2a.视为执行日期（如有的话）（月/日/年）	代码	v	数额	（a）或（d）	价格	5.报告交易后实益拥有的证券数量（INSTR.3和4）	6.所有权形式:直接（D）或间接（I）（说明4)	7.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
普通股	10/29/2021		d		1,474,331	d	⁽¹⁾	50,001⁽²⁾	d
普通股	10/29/2021		d		50,001⁽²⁾	d	⁽³⁾	0	d
普通股	10/29/2021		d		1,676,442	d	⁽¹⁾	57,792⁽²⁾	i	见脚注⁽⁴⁾
普通股	10/29/2021		d		57,792⁽⁵⁾	d	⁽⁶⁾	0	i	见脚注⁽⁴⁾
普通股	10/29/2021		d		1,731,023	d	⁽¹⁾	0	i	见脚注⁽⁷⁾
普通股	10/29/2021		d		1,590,289	d	⁽¹⁾	0	i	见脚注⁽⁸⁾

表二-取得、处置或实益拥有的衍生证券（例如，看跌期权、看跌期权、认股权证、期权、可转换证券）
1.衍生证券的名称（Instr.3）	2.衍生证券的转换或行使价	3.交易日期（月/日/年）	3a.视同执行日期（如有的话）（月/日/年）	4.交易代码（INSR.8）		5.获得（a）或处置（d）的衍生证券的数量（INSTR.3、4和5）		6.可执行日期和到期日（月/日/年）		7.衍生证券的证券名称和数量（说明3和4）		8.衍生证券价格（INSR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数量（INSR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（instr.4）	11.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
1.衍生证券的名称（Instr.3）	2.衍生证券的转换或行使价	3.交易日期（月/日/年）	3a.视同执行日期（如有的话）（月/日/年）	代码	v	（a）	（d）	可执行的日期	到期日	标题	股份数额或数目	8.衍生证券价格（INSR.5）	9.报告交易后实益拥有的衍生证券数量（INSR.4）	10.所有权形式:直接（d）或间接（i）（instr.4）	11.间接实益拥有权的性质（INSR.4）
员工股票期权（购买权）	$2.36	10/29/2021		d			600,000	⁽⁹⁾	06/02/2025	普通股	600,000	$34	0	d
员工股票期权（购买权）	$5.69	10/29/2021		d			1,300,000	⁽⁹⁾	03/16/2027	普通股	1,300,000	$34	0	d
股票期权（购买权）	$2.36	10/29/2021		d			600,000	⁽⁹⁾	06/02/2025	普通股	600,000	$34	0	i	见脚注⁽⁴⁾
股票期权（购买权）	$5.69	10/29/2021		d			650,000	⁽⁹⁾	03/16/2027	普通股	650,000	$34	0	i	见脚注⁽⁴⁾

1.报告人的名称和地址^*

Hald Borge

（最后）

（第一次）

（中）

C/O Medallia, Inc.

市场街575号1850套房

（街道）

旧金山

94105

（城市）

（州）

(邮政编码)

1.报告人的名称和地址^*

记者Amy E

（最后）

（第一次）

（中）

C/O Medallia, Inc.

市场街575号1850套房

（街道）

旧金山

94105

（城市）

（州）

(邮政编码)

答复说明:

1.根据发行人，Project Metal Parent，LLC和Project Metal Merger Sub，Inc.之间日期为2021年7月25日的合并协议和计划，已发行和发行在外的发行人普通股的每股被注销，并转换为获得34.00美元现金的权利。

2.股份由限制性股票单位或RSU代表。

3.在合并生效时，受限制股份单位已被取消，并转换为就每个未偿还单位收取$34.00现金的权利，该权利将归属并应与根据其条款交换该现金金额的未归属受限制股份单位同时支付。

4.这些股票由普雷斯曼女士持有。报告人是夫妻。

5.根据发行人2019年股权激励计划和外部董事薪酬计划的条款，受限制股份单位完全归属于控制权变更。

6.紧接合并生效时间之前，每个既得的RSU被取消，并转换为每个未偿还单位获得34.00美元现金的权利。

7.这些股票由Borge Hald不可撤销信托U/A/D11/4/2019特拉华州第一共和国信托公司（由Hald先生担任投资顾问的受托人）持有。

8.这些股票由特拉华州有限责任公司的Amy Hald不可撤销信托U/A/D11/4/2019First Republic Trust Company持有，Pressman女士担任其投资顾问。

9.受期权约束的股份已完全归属并可立即行使。在合并生效时，既得期权被取消，以换取现金支付，即每股期权的行使价与34美元之间的差额。

备注

	/s/Roxanne Oulman，Borge Hald授权书	11/02/2021
	/s/Roxanne Oulman，Amy Pressman的授权书	11/02/2021
	**签署报告人	日期
提醒:对于直接或间接实益拥有的每一类证券，都要单独报告一行。
*如果该表格是由一个以上的报告人提交的，看指令4（b）（v）。
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff（a）。
注意:将此表格存档三份，其中一份必须手动签名。如果空间不够，看程序说明6。
除非表单显示当前有效的OMB号，否则不要求对此表单中包含的信息集合做出响应的人员进行响应。