| 表格4 | 美国证券交易委员会 哥伦比亚特区华盛顿20549 实益拥有权变动报表 根据1934年《证券交易法》第16(a)条提交。 或1940年《投资公司法》第30(h)条。 |
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如果不再受第16节约束,请勾选此框。表格4或表格5的义务可以继续。见下文指令1(b)。 | ||||||||||||||||
1.举报人的姓名和地址*
(街道)
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2、发行人名称而且股票或交易代码 American Renal Associates Holdings, Inc.[阿拉] |
5、申报人与发行人的关系 (检查所有适用的)
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| 3、最早成交日期(月/日/年) 01/25/2021 |
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| 4.如有修改,提交原件的日期(月/日/年) |
6.个人或联合/集体申报(核对适用项目)
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| 表一----收购、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.担保名称(INSTR.3) | 2、成交日期(月/日/年) | 2a.视为执行日期(如有的话)(月/日/年) | 3.交易代码(INSTR.8) | 4.获得(a)或处分(d)的证券(第3、4和5条) | 5.报告交易后实益拥有的证券数额(第3和第4号国家统计研究所) | 6.所有权形式:直接(d)或间接(i)(INSTR.4) | 7.间接受益所有权的性质(INSTR.4) | |||
| 代码 | v | 数额 | (a)或(d) | 价格 | ||||||
| 普通股 | 01/25/2021 | d | 590,879 | d | (1) | 0 | d | |||
| 普通股 | 01/25/2021 | d | 654,285 | d | (1) | 0 | 我 | 见脚注(2) | ||
| 表二----收购、处置或实益拥有的衍生证券 (例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.派生证券的名称(Instr.3) | 2.衍生工具证券的转换或行使价格 | 3、成交日期(月/日/年) | 3a.视为执行日期(如有的话)(月/日/年) | 4.交易代码(INSTR.8) | 5.获得(a)或处分(d)的衍生证券数量(国家统计研究所第3、4和5期) | 6.可行使日期及届满日期(月/日/年) | 7.衍生证券所涉证券的名称和数额(INSTR.3和4) | 8.衍生证券的价格(INSTR.5) | 9.报告交易后实益拥有的衍生证券数目(INSTR.4) | 10.所有权形式:直接(d)或间接(i)(INSTR.4) | 11.间接受益所有权的性质(INSTR.4) | ||||
| 代码 | v | (a) | (d) | 可行使的日期 | 失效日期 | 标题 | 股份数额或股份数目 | ||||||||
| 股票期权(购买权) | $6.47 | 01/25/2021 | d | 199,307 | (3) | 03/22/2023 | 普通股 | 199,307 | (3) | 0 | d | ||||
| 对答复的解释: |
| 1.于2021年1月25日,根据日期为2020年10月1日的该若干协议及合并计划(“合并协议”),由发行人、IRC Superman Midco,LLC(“IRC”)及Superman Merger Sub,Inc.(“Merger Sub”)、Merger Sub与发行人合并及并入发行人,发行人作为IRC的全资附属公司存续(“合并”)。合并完成后(“生效时间”),发行人的每股普通股被注销并转换为每股现金11.50美元的权利(“每股合并对价”)。此外,每股未归属的限制性股票,包括基于业绩的限制性股票,自动归属并被转换为收取每股合并对价的权利。 |
| 2.为举报人的家庭利益而由信托持有的股份。举报人放弃对该等信托所持有的股份的实益拥有权,但举报人在该等信托中的金钱权益除外。举报人提交本陈述书,不得当作承认就经修订的1934年证券交易法第16条而言,这样的报告人是本文报告的证券的实益所有人。 |
| 3.根据合并协议所载程序,紧接生效时间前,每份期权悉数归属并被注销,以换取有权收取相等于(x)受该期权规限的股份总数乘以(y)每股合并代价相对于该期权项下每股行使价的溢额(如有的话)的现金,适用的扣缴税款较少。如果根据上述规定行使选择权时本可获得的数额等于或小于零,则该选择权终止时不支付任何款项。 |
| 备注: |
| 图表24-授权委托书 |
| /S/Victoria A.Labriola,事实律师 | 01/26/2021 | |
| **举报人的签名 | 日期 | |
| 提醒:就每一类直接或间接实益拥有的证券,以单独一栏提交报告。 | ||
| *如该表格由多于一名报案人提交,见下文指令4(b)(v)。 | ||
| 故意谎报或遗漏事实构成联邦刑事违法行为见下文18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(a)。 | ||
| 注:请填妥此表格的三份副本,其中一份须由专人签署。如篇幅不足,见下文关于程序的第6号指示。 | ||
| 对本表格所载资料的收集作出回应的人士,无须作出回应,除非该表格显示一个现时有效的omb号码。 | ||