豁免征召通知书
注册名称：HCA保健公司。
PERSON RELYING ON EXEMPTION：Michael Frerichs，as Trustee of the Bright Start College Savings Trust
地址：伊利诺伊州财政部长办公室，555 W. Monroe，14th Floor，Chicago，IL 60661
根据1934年《证券交易法》颁布的细则14a-6（g）（1）提交书面材料。根据《规则》的规定，提交人不需要提交文件，而是自愿提交的。
2023年3月27日
尊敬的HCA股东，
我们写信敦促您在2023年4月19日举行的HCA医疗保健公司（“HCA”或“公司”）年度股东大会上投票支持第6号提案，“修订病人安全和护理质量委员会章程”（“提案”）。
HCA医院的长期人手不足将医护人员推到了临界点，这加剧了工作倦怠，提高了人员流动率，并助长了人员配置的螺旋式下降。人手不足也会影响患者护理的质量，这不仅会给患者带来风险，还会给公司带来重大的法律、监管、声誉和财务风险。我们相信，董事会对人员配置水平的有力监督，以及明确指定给患者安全和护理质量委员会的问责和监督，将使HCA能够更好地管理这些风险，做出更明智的资本分配决策，并促进为股东创造长期价值。
提案指出：
决议，HCA Healthcare, Inc.（“HCA”）的股东敦促董事会采取必要步骤，修订董事会病人安全和护理质量委员会（“委员会”）的章程，规定该委员会有权并有义务审查人员配置水平及其对病人安全和病人护理质量的影响。
甚至在新冠疫情之前，人们就对医疗人员不足对工人和患者的影响感到严重关切。1人手不足或人手不足指的是安排太少的员工来完成他们需要的任务，这意味着他们“被迫忽视或推迟重要任务”。2加州在2010年对医院实行了最低人员配置标准，3马萨诸塞州也在2014年效仿了重症监护病房的做法，尽管该法案通过后，该机构的人员配置水平已经非常低，没有发生有意义的变化。4
_____________________________
1参见，例如，https://qualitysafety.bmj.com/content/30/8/639
2https://www.scirp.org/pdf/ojn _ 2017121214354394.pdf
3https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908200/
4https://www.bu.edu/sph/news/articles/2018/massachusetts-icu-nurse-staffing-regulations-had-little-impact/
| 2 |
但新冠疫情带来的额外负担让这个问题变得更加紧迫，因为人手不足已成为“厄运循环”的一部分5医护人员精疲力竭、更替以及人手不足的状况日益恶化。人手不足需要医护人员照顾更多的病人，这让医护人员变得瘦弱，并导致他们担心自己会“在治疗过程中错过重要的疾病迹象”6因为他们不能花必要的时间和每个病人在一起。护士还担心因人手不足造成的不良后果而受到指责，在极端情况下，这可能会导致刑事诉讼或失去护理执照。7
对工作量缺乏控制和支助不足是造成工作倦怠的主要因素。8倦怠是“一种长期的压力反应，其特点是情绪疲惫、人格解体和缺乏个人成就感。”9倦怠正在恶化：对两家大型医疗系统的医院医护人员进行的一项调查发现，报告“情绪疲惫”（反映倦怠的指标）的比例从2019年9月的31.8%上升到2021年9月至2022年1月的40.4%。护士报告称，情绪疲惫的比例从2019年的40.6%大幅上升至2021年的49.2%。10
人手不足及其造成的工作倦怠，是医护人员流失的主要原因。医疗工作者开始以更高的比率离开这个行业。卫生事务部2022年4月的一篇文章报道了一项研究，该研究显示，2021年有10万名护士离开了这个行业，这是“40年来的首次下降”。11
许多离职或考虑离职的医护人员都将人手不足列为关键原因。12在最近接受调查的50%护士中，有61%的人表示他们考虑过离开这个行业，其中61%的人认为人手不足是离开护理行业的首要原因。13美国护理学院协会的一项研究指出，人手不足是“导致许多护士离开这个行业”的原因之一，也是RN预计短缺的三个原因之一。14
_____________________________
5《护理状况》，《亚特兰大宪法报》，2022年5月22日
6奥布里·惠兰，“圣殿护士说人员配置问题=危险”，《费城每日新闻》，2021年9月24日
7例如，https://nursejournal.org/articles/radonda-vaught-medical-errors-what-nurses-can-do/；https://nursejournal.org/articles/chronic-understaffing-in-nursing-homes/；https://www.opb.org/article/2022/09/06/oregon-nurses-drowning-too-many-patients-staff-short/
8《护理状况》，《亚特兰大宪法报》，2022年5月22日
9https://www.ahrq.gov/prevention/clinician/ahrq-works/burnout/index.html
10https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2796562
11https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122
12https://www.washingtonpost.com/business/2023/01/14/nurses-strike-staffing-unions/
13https://www.forbes.com/sites/debgordon/2022/11/08/90-of-nurses-in-new-survey-say-patients-suffer-due-to-staffing-shortages/
14https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。
| 3 |
医护人员的流失增加了留下来的员工的负担。15工人们不仅必须覆盖更多的病人；他们还必须承担超出其通常职责范围的任务，包括清洁、采购用品和文书工作。16
人手不足引发了医疗工作者的罢工和其他协调一致的劳工行动。人手不足是2000名医护人员对布法罗地区几家天主教医院举行罢工的一个关键原因；工会领导人称，结束罢工的解决方案提供了“安全人员配置方面的历史性突破”。17在2023年1月纽约市蒙特菲奥雷和西奈山医院的护士罢工，以及2022年明尼苏达州护士和心理健康工作者在加利福尼亚州和夏威夷州的罢工中，人手短缺是一个主要问题。182022年11月，21家加州凯撒永久医院的护士举行了为期两天的罢工，以抗议“长期人手不足以及工作场所的健康和安全”。19在宾夕法尼亚州，阿姆斯特朗纪念医院的护士认为员工与病人的比例是合同谈判的一个症结所在。202022年9月，天普大学医院的护士就人手短缺问题举行了抗议。21
人手不足会使患者面临死亡率增加、不良事件和用药错误的风险。有充分的证据表明，医疗机构的人手不足会增加病人的发病率和死亡率。22对33项定量研究的文献综述发现：
| · | 较低的人员配置水平与较高的病人死亡率有关； |
| · | 更高的人员配置水平与更低水平的插管、败血症和肺炎有关； |
| · | 较高的注册护士关注强度与新生儿ICU婴儿血液感染风险较低相关； |
| · | 过度的护理工作量与较高的医院获得性感染风险有关； |
| · | 护理人员不足与较差的基本护理和几种类型的患者伤害相关，包括生理/代谢紊乱、肺衰竭和休克；以及 |
| · | 中断、注意力分散和匆忙与用药失误有关。23 |
_____________________________
15https://www.theatlantic.com/newsletters/archive/2022/10/the-burnout-crisis-in-pink-collar-work/671668/
16https://www.healthcareitnews.com/news/report-90-nurses-considering-leaving-professional-next-year
17https://www.fiercehealthcare.com/hospitals/catholic-health-union-reach-tentative-agreement-to-end-5-week-2-000-worker-strike
18https://www.dailymail.co.uk/news/article-11614885/More-7-000-nurses-strike-two-New-York-Citys-hospitals-chronic-understaffing.html
19Rosalio Ahumada，“护士计划在北加州的21家Kaiser Permanente医院举行为期两天的罢工”，萨克拉门托蜜蜂，2022年11月12日
20Kris B. Mamula，“阿姆斯特朗医院的护士认为人员配置是主要问题；合同谈判因员工与患者的比例而停滞不前，”《匹兹堡邮报》，2022年2月19日
21杰森·劳克林，“圣殿护士今天将在会谈中进行纠察，费城问询者，2022年9月23日
22例如，http://www.ncbi.nlm.nih.com/books/NBK493175；https://www.scientificamerican.com/article/widespread-understaffing-of-nurses-increases-risk-to-patients/
23https://www.scirp.org/pdf/ojn _ 2017121214354394.pdf
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。
| 4 |
同样，哥伦比亚大学护士学院教授尚晶晶领导的一项研究发现，“在注册护士（RN）太少的单位，患者在暴露第三天或之后发生（医院获得性感染）的可能性比在有足够工作人员的单位进行日班和夜班的患者高出15%。”尚教授解释说，医院感染是严重的，但往往是可以预防的问题，伴随着高发病率和高死亡率。”24医院获得的疾病，包括医院获得的感染的过度流行，也会使一家医院的联邦医疗保险支付减少，25尽管由于新冠疫情，联邦财政年度2023年并未实施这一处罚。26
HCA医院长期人手不足。最近一份基于联邦医疗保险成本数据的报告发现，美国最大的医院公司HCA的员工人数比全国平均水平低30%左右。该报告的结论是，在HCA买下一家医院后，人员配置水平显著下降，27这表明，人手不足显然是一种商业战略，或者至少是激进的效率目标的不利副产品。正如HCA首席执行官山姆•哈森在2022年4月的公司财报电话会议上所说的那样，“就每名患者的员工而言，我们的生产率处于非常高效的水平。”28
据HCA的现任和前任员工称，该公司医院的人手不足使得招聘和留住医护人员变得更加困难。29HCA往往选择依靠合同工来填补劳动力缺口，而不是专注于改善条件以留住现有工人。2022年4月，HCA下调了2022年全年的盈利指引，理由是与该战略相关的成本。30
HCA的医护人员描述了人手不足对患者的负面影响。人手不足使病人处于危险之中，迫使他们等待治疗。31对HCA在六个州雇用的1500名护士和其他医护人员进行的一项选择加入调查发现，80%的人目睹了人手不足对病人护理造成的损害。32
2023年2月，内华达州一家HCA医院的外科技术人员描述了她所在医院人手不足带来的挑战：“由于我的HCA医院人手不足，我有时被迫在手术室里轮班工作19个小时，并在多个周末被叫来。在一个需要连续数小时高度集中注意力的环境中，你很难站起来。”33
_____________________________
24https://www.nursing.columbia.edu/news/nurse-understaffing-linked-patient-infection-risk
25https://qualitynet.cms.gov/files/62f2f2decef92400162e86b3？filename=FY_2023_HACRP_KeyDatesMatrix.pdf
26见http://qualitynet.cms.gov/inpatient/hac.https：//www.cms.gov/files/document/fy-2023-hac-reduction-program-fact-sheet.pdf
27https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf
282022年第一季度财报电话会议。2022年4月22日。
29https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122
30https://www.healthcaredive.com/news/HCA-Q1-2022-lowers-guidance-staffing-labor-costs/622559/
31https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2022-07-28/staff-shortages-choking-u-s-health-care-system（“根据非营利性患者安全组织ECRI的数据，人员短缺现在是美国最大的患者安全问题，迫使美国人在寻求治疗时“即使在危及生命的紧急情况下”也要忍受更长的等待时间，或者完全被拒之门外。”）
32https://hcavsamerica.org/staffing-crisis/
33https://www.yahoo.com/news/weve-just-had-enough-understaffing-090003382.html
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。
| 5 |
美国全国广播公司新闻频道的一篇报道重点报道了人手不足如何迫使一名经验丰富的ICU护士离开ICU，去运送病人进行影像检查，这项任务通常由病人运送人完成，这名护士称这是一个“重大的病人安全问题”，因为ICU的护士人数较少。34
同样，今年3月，一名儿科护士在《内华达独立报》上发表了一篇评论文章，谴责HCA在拉斯维加斯地区的医院人手不足，一份报告发现，这些医院的人员配置比全国平均水平低34%。她解释说：
在儿科，理想的情况是，你希望每个护士最多有四个病人，以便提供最好的护理。但有时，我们每个护士最多有七个患急性病的幼儿。我们被迫做出不可能的、痛苦的选择：我是冲向呼吸困难的孩子，还是帮助急需更多止痛药的孩子？感觉就像是在玩一场疯狂的医学打地鼠游戏，从最危险的危机跑到下一个危机.....。我们不仅身体极度疲惫，我们的健康也面临着更深层次的威胁，我们称之为“精神伤害”。当我们目睹违背我们最深层价值观的情况时，这就是对我们良知的伤害。35
2021年，在联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）编制的全国质量评级和患者满意度调查中，HCA医院的表现低于平均水平。例如，CMS报告称，不成比例的HCA医院的肺炎患者死亡率高于平均水平，而最近使用联邦医疗保险数据的报告发现，心力衰竭和肺炎患者的再入院率更高。36该报告还指出，护理不足与人员不足有关，例如错过护理评估、延误治疗和跌倒。37
员工不足或许可以解释为什么HCA在2022年未能达到自己的“护理体验”高管薪酬指标。管理人员奖金质量衡量标准中的护理经验部分是基于HCA住院病人和急诊室病人如何评价他们的经验。2022年的目标是在CMS医院对医疗保健提供者和服务的消费者评估中获得9分或10分，在Press Ganey患者体验急诊室调查中获得“非常好”分。38HCA没有实现这两个目标，导致这部分奖金公式没有支付。39
_____________________________
34https://www.nbcnews.com/health/health-news/workers-us-hospital-giant-hca-say-puts-profits-patient-care-rcna64122
35https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels
36https://thenevadaindependent.com/article/hospital-understaffing-has-reached-crisis-levels
37https://hcavsamerica.org/wp-content/uploads/2023/01/SEIU_ExecSumm.pdf，地址2-3。
38见HCA保健公司，2023年3月10日提交的最终代理声明，第66页。
39HCA医疗公司，确定的代理声明于2023年3月10日在68。
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。
| 6 |
HCA医院曾多次被CMS列为人手不足的问题。CMS的数据显示，HCA医院的人手不足已导致大量病人护理失败，其严重程度足以引起人们的注意，考虑到联邦政府支付的费用占HCA收入的43%以上，这一点令人担忧。以下是说明性的例子：
| · | 调查人员将HCA佛罗里达柑橘医院置于迫在眉睫的危险之中40在遥测设备人手不足导致一名患者死亡之后。没有足够的遥测技术人员来监测遥测监视器上的病人，这导致技术人员和护理人员之间关于病人危及生命的心律变化的沟通出现延迟。医院的纠正计划指出，“人员配置”是导致患者死亡的因素之一。该医院写道，“一旦患者普查人数超过90人，就应该启动设施应急计划；”为了避免类似的失败，“将始终遵循1 Monitor Tech为45名患者提供的设施人员配置计划。”41 |
| · | 在HCA佛罗里达布莱克医院发生的一起事件中，CMS“认定该医院没有足够的病人护理人员来确保病人的护理需求得到满足。”一个单位有三十七名病人，但只有七名护士和两名病人护理技师。该单位的主管护士承认，没有足够的工作人员来完成护理任务，比如喂养病人和重新定位病人。一名患者告诉调查人员，“他的床已经换了两次，因为（他）在床上排便，（他）就是再也撑不住了……工作人员拒绝让他起床，说（他们）‘没时间了’。”42 |
| · | HCA Houston Healthcare Southeast在一名无人看管的病人从床上摔下时头部受伤后，因病人护理分配不足而被引用。根据工作人员的采访，运送病人的ICU工作人员不得不匆忙返回ICU，因此他们让病人无人看管。病人仍然无人看管，也没有得到新单位工作人员的评估，也没有床上警报器或呼叫灯。几小时后，护士发现病人头部出血，需要缝针，倒在地板上。43 |
委员会对人员配置的监督将加强HCA的风险管理和人力资本管理。正如提案中所敦促的那样，委员会对人员配置的监督将使董事的长期观点得以体现，并有助于确保短期盈利目标不会推动费用管理决策，例如人员不足，这可能会产生重大风险并损害长期价值创造。独立董事的客观性和长期激励可以让他们以不同于管理层的方式看待涉及“高效”人员配置的权衡。提供高质量的护理不仅对HCA的品牌和声誉至关重要，而且对获得某些政府项目的补偿也至关重要。44我们相信，吸引和留住一流的医护人员以及确保足够的人手是提供病人安全和高质量护理的必要因素。
_____________________________
40“即刻危险代表了这样一种情况，即实体的不遵守将其护理对象的健康和安全置于严重伤害、严重伤害、严重损害或死亡的风险之中。”（https://www.cms.gov/Regulations-and-guidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_q_immedjeopardy.pdf）
41活动编号：5DOW11。缺陷标签：0283。缺陷描述：质量改进活动。HCA佛罗里达柑橘医院。8/17/2019.
42活动编号：UYN511。缺陷标签：0392。缺陷描述：人员配备和护理交付。HCA佛罗里达布莱克医院。12/7/2017.
43事件ID NQ2C11，缺陷标签：0397。缺陷描述：患者护理分配。HCA休斯顿医疗东南。9/25/2018.
44请参阅HCA医疗保健公司截至2022年12月31日止年度的10-K表格，请参阅表格8-12。
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。
| 7 |
委员会对人员配置的监督将使整个董事会在作出资本分配决定时有更多的信息可供使用。HCA没有投资于员工队伍，而是选择通过股票回购向股东返还现金，2021年回购总额为80亿美元。45该公司宣布将在2023年再回购30亿美元的股票。46股票回购经常被批评为短期金融工程。一组经济学家在2020年《哈佛商业评论》的一篇文章中辩称，股票回购取代了对劳动力的必要投资，导致收入不平等和就业不稳定加剧，并使高管能够操纵公司的股价。47了解公司的人员配置水平及其对患者安全和护理质量的影响，可能会导致更有价值的资本配置决策。
* * *
我们相信，董事会对人员配置的监督得到加强（并得到明确确立），将使公司能够更好地管理物质和快速变化的人力资本风险和机遇。人手不足会严重影响员工队伍，并影响患者护理的质量，而这两点对HCA为股东创造长期价值的能力至关重要。病人安全和护理质量委员会对人员配置水平及其影响的监督，将为管理HCA的人力资本提供一个长远的视角，并提供整个董事会可以纳入资本分配决策的信息。
我们敦促股东投票支持第6号提案。
重要通知：这次沟通的费用完全由伊利诺伊州财政部长办公室承担。上述信息可能会通过电话、美国邮件、电子邮件、某些网站和某些社交媒体场所向股东传播，不应被解释为投资建议或请求授权投票给你的代理人。伊利诺伊州财政部长办公室或提案的其他共同申报人将不接受代理卡。要投票选举你的代理人，请按照你的代理卡上的指示进行。这些书面材料可根据1934年《证券交易法》颁布的规则14a-6（g）（1）提交。所表达的观点是提交人截至所提及日期的观点，可根据市场或其他条件随时更改。这些观点并不是对未来事件的预测，也不是对未来结果的保证。这些观点可能不能作为投资建议。本材料中提供的信息不应被视为购买或出售所提到的任何证券的建议。不应假定对这类证券的投资已经或将是有利可图的。在提及具体证券的范围内，作者客观地选择了这些证券，以说明评注中表达的观点，并不代表为咨询客户购买、出售或推荐的所有证券。本报告所载资料是从据信可靠的来源编写的，但我们不保证其及时性或准确性，也不是所有现有数据的完整摘要或说明。本文仅供参考，不应被解释为研究报告。
_____________________________
45https://www.forbes.com/sites/katiejennings/2022/03/14/how-hca-healthcares-conservative-covid-strategy-reaped-dividends/
46https://www.marketbeat.com/stock-buybacks/
47William Lazonick等人，《为什么股票回购对经济是危险的》，2020年1月7日。https://hbr.org/202/02/why-stock-buybacks-are-dangerous-for-the-economy
此通信不是代理授权的招揽，也不接受代理卡。按照HCA的指示投票给你的代理人。