于2023年6月28日提交给美国证券交易委员会
注册号：333-259975
|
|
||
美国
证券交易委员会
华盛顿特区20549
生效后第3号修正案
至：
表格S-3
登记声明第333-259975号
在
1933年《证券法》
Qualtrics International Inc.
（注册人的确切名称在其章程中指明）
| 特拉华州 | 47-1754215 | |||||||
| （国家或其他管辖权 公司或组织） |
（国税局雇主 身份证号） |
|||||||
西河公园大道333号
犹他州普罗沃84604
385-203-4999
（登记人主要行政办公室的地址，包括邮政编码和电话号码，包括区号）
Zig Serafin
首席执行官
Qualtrics International Inc.
西河公园大道333号
犹他州普罗沃84604
(385) 203-4999
（服务代理人的姓名、地址（包括邮编）及电话号码（包括区号）
拟议向公众出售的大致开始日期：不适用。注册人将提交这一生效后的修订，以便将根据本协议注册但仍未售出的任何证券从注册中删除。
如果在本表格上登记的唯一证券是根据股息或利息再投资计划提供的，请选中以下方框。☐
如果根据1933年《证券法》第415条规则，本表格上登记的任何证券将延迟或连续发售，但仅与股息或利息再投资计划有关的证券除外，请选中以下方框。☐
如果根据《证券法》第462（b）条提交此表格，以便为一次发行登记更多证券，请选中以下方框，列出同一次发行的先前有效登记声明的《证券法》登记声明编号。☐
如果本表格是根据《证券法》第462（c）条提交的生效后修订，请选中以下方框，列出同一发行的较早生效登记声明的《证券法》登记声明编号。☐
如果本表格是根据一般指示I.D.提交的登记声明或其生效后的修订，并在根据《证券法》第462（e）条向委员会提交后生效，请选中以下方框。☐
如果本表格是对根据《证券法》第413（b）条为登记更多证券或更多类别证券而提交的根据一般指示I.D.提交的登记声明的生效后修订，请选中以下方框。☐
通过复选标记指明注册人是大型加速申报人、加速申报人、非加速申报人、较小的报告公司还是新兴成长型公司。参见《交易法》第12b-2条中“大型加速申报人”、“加速申报人”、“小型申报公司”和“新兴成长型公司”的定义。
| 大型加速披露公司 | ☒ | 加速披露公司 | ☐ | |||||||||||||||||
| 非加速披露公司 |
☐（不要检查是否有较小的报告公司）
|
规模较小的报告公司 | ☐ | |||||||||||||||||
| 新兴成长型公司 | ☐ | |||||||||||||||||||
如果是一家新兴成长型公司，请勾选注册人是否选择不使用延长的过渡期来遵守《证券法》第7（a）（2）（B）节规定的任何新的或经修订的财务会计准则。☐
|
|
||
|
|
||
证券的撤销登记
特拉华州公司Qualtrics International Inc.（“注册人”）向美国证券交易委员会（“SEC”）提交了生效后的第3号修正案（“生效后的第3号修正案”），以注销注册人的A类普通股（“A类普通股”）的所有股份，每股面值0.0001美元，之前根据以下表格S-3上的登记声明（“登记声明”）登记，以及根据该表格登记的任何其他证券：
| • | 表格S-1上的注册声明（文件编号333-259975），于2021年10月1日提交给SEC，SEC于2021年10月12日宣布该声明生效，并经2022年3月1日提交给SEC的表格S-3上的表格S-1生效后第1号修正案修正，将表格S-1上的注册声明转换为表格S-3上的注册声明，SEC于2022年4月19日宣布该声明生效，并经2022年5月4日提交给SEC的表格S-3生效后第2号修正案进一步修正，美国证券交易委员会于2022年5月13日宣布该法案生效，涉及最多24,142，065股A类普通股的登记。 | ||||||||||
2023年6月28日，根据截至2023年3月12日的合并协议和计划（“合并协议”），注册人、特拉华州有限责任公司Quartz Holdco，LLC（“母公司”）和特拉华州公司Quartz MergerCo，Inc.（母公司的全资子公司）与注册人合并，注册人作为母公司的全资子公司在合并后存续（“合并”）。
由于合并，截至本协议签署之日，注册人已根据注册声明终止了注册人证券的所有发行。根据注册人在注册声明中作出的承诺，即通过生效后的修订将任何已登记但在发售终止时仍未售出的证券从注册中移除，注册人特此将所有该等证券（如有的话）从注册中移除并撤回。现酌情修订登记声明，以反映该等证券的注销登记，而登记人特此终止登记声明的效力。
|
|
||
签名
根据1933年《证券法》的要求，注册人证明其有合理理由相信其符合在表格S-3上提交的所有要求，并已正式安排由以下签署人代表其于2023年6月28日在犹他州普罗沃市正式授权签署注册声明的生效后第3号修正案。
| Qualtrics International Inc. | ||||||||
| 签名： | 布雷克·蒂尔尼 | |||||||
| 姓名： | 布莱克·蒂尔尼 | |||||||
| 职位： | 总法律顾问 | |||||||
根据经修订的1933年《证券法》第478条，无需其他人签署本《登记声明》生效后第3号修正案。