美国
证券交易委员会

华盛顿特区20549

表格15

核证及终止登记通知书
根据《1934年证券交易法》第12（g）条
或暂停根据第13及15（d）条提交报告的责任
《1934年证券交易法》

委员会文件编号：001-35182

Ampio Pharmaceuticals, Inc.

（在其章程中指明的注册人的确切名称）

9800 Mount Pyramid Court，Suite 400

恩格尔伍德，科罗拉多州80112

(720) 437-6500

（注册人委托人的地址，包括邮政编码、电话号码，包括区号
行政办公室）

普通股，面值0.0001美元

（本表格所涵盖证券的各类名称名称）

无

（有义务根据以下条款提交报告的所有其他类别证券的证券的名称
第13（a）或15（d）条保留）

请在方框（es）中放置X，以指定终止或暂停提交报告义务所依赖的适当规则条款：

截至认证或通知日期的记录持有人大约人数：96

根据1934年证券交易法的要求，安皮奥制药，Inc.已安排由以下签名的正式授权人士代表其签署本证明/通知。