| 表格4 | 美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 持股变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条提交 或1940年投资公司法第30(h)条 |
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如果不再受第16条的约束,请选中此框。表格4或表格5的义务可能会继续。看说明1(b)。 | ||||||||||||||||
1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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2.发行人名称和股票代码或交易代码 Jiya Acquisition Corp.[JYAC] |
5.报告人与发行人的关系 (勾选所有适用项)
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| 3.最早交易日期(月/日/年) 09/23/2022 |
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| 4.如果修改,原始提交日期(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表I-收购、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.证券名称(说明3) | 2.交易日期(月/日/年) | 2A.认定执行日期,如有(月/日/年) | 3. 交易代码(见说明8) | 4. 已收购(A)或者已处置(D)证券,(见说明3,4,和5) | 5.报告交易后实益拥有的证券数量(见说明3和4) | 6.持有形式:直接(D),间接(I)(见说明4) | 7.间接实益拥有的实质(见说明4) | |||
| 代码 | V | 数量 | (A) 或 (D) | 价格 | ||||||
| 表格II:收购、处置或实益拥有的非衍生证券 (例如,看涨权证,看跌权证,认股证书,期权,可转换证券) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券的名称(见说明3) | 2.衍生证券的转换或行使价 | 3.交易日期(月/日/年) | 3A.认定执行日期(如有)(月/日/年) | 4.交易代码(见说明8) | 5. 已收购(A)或已处置(D)的衍生证券数量(见说明3,4和5) | 6.可行使日期和到期日(月/日/年) | 7.衍生证券的证券名称和数量(说明3和4) | 8.衍生证券价格(见说明5) | 9.报告交易后实益持有的衍生证券数量(见说明4) | 10.持有形式:直接(D),间接(I)(见说明4) | 11.间接实益拥有权的实质(见说明4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或数量 | ||||||||
| B类普通股(1) | (1) | 09/23/2022 | J(2) | 29,667(2) | (1) | (1) | A类普通股 | 29,667 | (1)(2) | 2,437,114(1)(3) | I | 见脚注(3)(4) | |||
1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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| 回应说明: |
| 1.发行人B类普通股的股份(“B类股份”)将在一对一的基础上自动转换为发行人A类普通股的股份(“A类股份”)(可进行某些调整)用于股票分割、股票分红、重组、资本重组和类似交易)与发行人的初始业务合并完成同时或紧随其后,如发行人在表格S-1(文件编号333-249808)上提交的注册声明中标题为“证券描述”的部分所述美国证券交易委员会,2020年11月16日。B类股票没有到期日。 |
| 2.反映发行人雇员从发行人辞职后所持有的B类股份被没收。因此,这些B类股份自动退还给吉亚控股有限责任公司(“吉亚控股”),无需支付任何代价(0美元)。 |
| 3.反映吉亚控股持有的B类股份。这一数额并不反映Srinivas Akkaraju博士直接持有的3万股B类股票。 |
| 4.Jiya Holdco由Samsara BioCapital,L.P.(“Samsara LP”)全资拥有。Akkaraju博士通过Akkaraju博士对Samsara LP的普通合伙人Samsara BioCapital GP,LLC的控制,对Jiya Holdco持有的报告证券拥有投票权和处置控制权。每位报告人不承认对所报告证券的实益拥有权,但其在其中的金钱利益除外。 |
| 作者:/s/Srinivas Akkaraju | 09/23/2022 | |
| 作者:/s/Jiya Holding Company LLC,作者:Samsara BioCapital,L.P.,其唯一成员,作者:Samsara BioCapital GP,LLC,其普通合伙人,作者:Srinivas Akkaraju,其管理合伙人 | 09/23/2022 | |
| **报告人签名 | 日期 | |
| 提醒:报告人直接或间接实益拥有的每类证券,都需单独分行报告。 | ||
| *如表格由多于一名报告人提交,看说明4(b)(v)。 | ||
| * *故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注:此表格一式三份,其中一份必须亲笔签名。如果空间不足,看程序说明6。 | ||
| 如您已对该表格中信息回应,则无需再次回应,除非表格当前显示有效的OMB编号。 | ||