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sec表格3 sec表格3
表格3 美国证券交易委员会
哥伦比亚特区华盛顿20549

证券实益拥有人的初步陈述

根据193年《证券交易法》第16(a)条提交。
或1940年《投资公司法》第30(h)条。
omb批准
omb编号: 3235-0104
估计平均负担
每次答复的小时数: 0.5
1.报告人的姓名和地址*
Collier Creek Partners LLC

(最后一次) (第一次) (中间)
C/O Collier Creek Holdings
公园大道20号58楼

(街道)
纽约 纽约 10166

(城市) (国家) (邮政编码)
2.需要说明的活动日期(月/日/年)
10/04/2018
3、发行人名称股票或交易代码
Collier Creek Holdings[卫生协调委员会]
4.报告人与发行人的关系
(核对所有适用的文件)
董事 x 10%所有者
官员(在下面给出头衔) 其他(请在下面具体说明)
5.如有修改,原始提交日期(月/日/年)
6.个人或联合/集体申报(核对适用项目)
由一名报告人提交的表格
x 由多于一名报告人提交的表格
表一-实益拥有的非衍生证券
1.证券名称(第4研究所) 2.实益拥有的证券数额(INSTR.4) 3.所有权形式:直接(d)或间接(i)(统计研究所5) 4.间接受益所有权的性质(统计研究所5)
表二-实益拥有的衍生证券
(例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券)
1.衍生证券的名称(Instr.4) 2.可行使日期及届满日期(月/日/年) 3.衍生证券基础证券的名称和金额(统计研究所4) 4.衍生工具证券的转换或行使价 5.所有权形式:直接(d)或间接(i)(统计研究所5) 6.间接受益所有权的性质(统计研究所5)
可行使日期 失效日期 标题 股票数量或数量
B类普通股 (1) (1) A类普通股 10,742,500(1)(2) (1) d(3)
1.报告人的姓名和地址*
Collier Creek Partners LLC

(最后一次) (第一次) (中间)
C/O Collier Creek Holdings
公园大道20号58楼

(街道)
纽约 纽约 10166

(城市) (国家) (邮政编码)
1.报告人的姓名和地址*
朱钦赫

(最后一次) (第一次) (中间)
C/O Collier Creek Holdings
公园大道20号58楼

(街道)
纽约 纽约 10166

(城市) (国家) (邮政编码)
1.报告人的姓名和地址*
德罗梅迪·罗杰·K

(最后一次) (第一次) (中间)
C/O Collier Creek Holdings
公园大道20号58楼

(街道)
纽约 纽约 10166

(城市) (国家) (邮政编码)
1.报告人的姓名和地址*
佐丹奴Jason K

(最后一次) (第一次) (中间)
C/O Collier Creek Holdings
公园大道20号58楼

(街道)
纽约 纽约 10166

(城市) (国家) (邮政编码)
对答复的解释:
1.B类普通股可转换为发行人在S-1表格(文件编号333-227295)“证券说明”标题下所述的发行人A类普通股,且无到期日。
2.报告人实益拥有的B类普通股包括最多1,312,500股B类普通股,须视乎包销商行使发行人注册声明所述超额配股权的程度予以没收。
3.证券由Collier Creek Partners LLC直接持有。Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano对Collier Creek Partners LLC持有的证券拥有表决权和决定权。Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano各自否认对Collier Creek Partners LLC拥有的任何证券拥有实益拥有权,但直接或间接拥有的金钱权益除外。
备注:
见图表99.1-联合申报人信息,该信息在此引入作为参考,并进一步详细描述了Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano与发行人的关系。见附件24.1-授权书,附件24.2-授权书,附件24.3-授权书,附件24.4-授权书。
/S/Joel L.Rubinstein,Collier Creek Partners LLC的代理律师 10/04/2018
/Joel L.Rubinstein,Chinh Chu的代理律师 10/04/2018
Roger Deromedi的代理律师Joel L.Rubinstein 10/04/2018
/Joel L.Rubinstein,Jason Giordano的代理律师 10/04/2018
报告人的签字 日期
提醒:对于直接或间接实益拥有的每一类证券,请在单独的一行中报告。
如该表格由多于一名报案人提交,看到了吗指令5(b)(五)。
故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看到了吗18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(a)。
注:本表格须存档三份,其中一份须由人手签署。如篇幅不足,看到了吗关于程序的指令6。
对本表格所载资料的收集作出回应的人士无须作出回应,除非该表格显示一个现时有效的OMB号码。