| 表格3 | 美国证券交易委员会 哥伦比亚特区华盛顿20549 证券实益拥有人的初步陈述 根据193年《证券交易法》第16(a)条提交。 或1940年《投资公司法》第30(h)条。 |
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1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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2.需要说明的活动日期(月/日/年) 10/04/2018 |
3、发行人名称和股票或交易代码 Collier Creek Holdings[卫生协调委员会] |
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| 4.报告人与发行人的关系 (核对所有适用的文件)
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5.如有修改,原始提交日期(月/日/年) |
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6.个人或联合/集体申报(核对适用项目)
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| 表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.证券名称(第4研究所) | 2.实益拥有的证券数额(INSTR.4) | 3.所有权形式:直接(d)或间接(i)(统计研究所5) | 4.间接受益所有权的性质(统计研究所5) |
| 表二-实益拥有的衍生证券 (例如认沽、认购、认股权证、期权、可换股证券) |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券的名称(Instr.4) | 2.可行使日期及届满日期(月/日/年) | 3.衍生证券基础证券的名称和金额(统计研究所4) | 4.衍生工具证券的转换或行使价 | 5.所有权形式:直接(d)或间接(i)(统计研究所5) | 6.间接受益所有权的性质(统计研究所5) | ||
| 可行使日期 | 失效日期 | 标题 | 股票数量或数量 | ||||
| B类普通股 | (1) | (1) | A类普通股 | 10,742,500(1)(2) | (1) | d(3) | |
1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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1.报告人的姓名和地址*
(街道)
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| 对答复的解释: |
| 1.B类普通股可转换为发行人在S-1表格(文件编号333-227295)“证券说明”标题下所述的发行人A类普通股,且无到期日。 |
| 2.报告人实益拥有的B类普通股包括最多1,312,500股B类普通股,须视乎包销商行使发行人注册声明所述超额配股权的程度予以没收。 |
| 3.证券由Collier Creek Partners LLC直接持有。Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano对Collier Creek Partners LLC持有的证券拥有表决权和决定权。Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano各自否认对Collier Creek Partners LLC拥有的任何证券拥有实益拥有权,但直接或间接拥有的金钱权益除外。 |
| 备注: |
| 见图表99.1-联合申报人信息,该信息在此引入作为参考,并进一步详细描述了Chinh Chu、Roger K.Deromedi和Jason K.Giordano与发行人的关系。见附件24.1-授权书,附件24.2-授权书,附件24.3-授权书,附件24.4-授权书。 |
| /S/Joel L.Rubinstein,Collier Creek Partners LLC的代理律师 | 10/04/2018 | |
| /Joel L.Rubinstein,Chinh Chu的代理律师 | 10/04/2018 | |
| Roger Deromedi的代理律师Joel L.Rubinstein | 10/04/2018 | |
| /Joel L.Rubinstein,Jason Giordano的代理律师 | 10/04/2018 | |
| 报告人的签字 | 日期 | |
| 提醒:对于直接或间接实益拥有的每一类证券,请在单独的一行中报告。 | ||
| 如该表格由多于一名报案人提交,看到了吗指令5(b)(五)。 | ||
| 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看到了吗18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(a)。 | ||
| 注:本表格须存档三份,其中一份须由人手签署。如篇幅不足,看到了吗关于程序的指令6。 | ||
| 对本表格所载资料的收集作出回应的人士无须作出回应,除非该表格显示一个现时有效的OMB号码。 | ||