美国
证券交易委员会
华盛顿特区20549
证券交易委员会
华盛顿特区20549
附表13D
根据1934年《证券交易法》
（第2号修正案）*
（第2号修正案）*
Qualtrics International Inc.
（发行人名称）
（发行人名称）
A类普通股，每股面值0.0001美元
（证券类别名称）
（证券类别名称）
747601201
（CUSIP号码）
（CUSIP号码）
Ryan Smith
Qualtrics International Inc.
Qualtrics International Inc.
西河公园大道333号
犹他州普罗沃84604
385-203-4999
385-203-4999
（获授权接收通知及通讯的人的姓名、地址及电话号码）
连同副本：
安东尼·J·麦库斯克
布拉德利·C·韦伯
布拉德利·C·韦伯
金·德·格洛索普
Goodwin Procter LLP
马歇尔街601号
加利福尼亚州雷德伍德城94063
650-752-3100
马歇尔街601号
加利福尼亚州雷德伍德城94063
650-752-3100
布莱克·蒂尔尼
总法律顾问
Qualtrics International Inc.
西河公园大道333号
犹他州普罗沃84604
385-203-4999
2023年6月28日
（需要提交本声明的事件发生日期）
（需要提交本声明的事件发生日期）
如申报人先前已在附表13G上提交一份报表，以报告属本附表13D标的的收购事项，并因§ § 240.13d-1（e）、240.13d-1（f）或240.13d-1（g）而提交本附表，请勾选以下方框。☐
注：以纸质格式提交的附表应包括一份签名的附表原件和五份副本，包括所有证物。见§ 240.13d-7，供向其发送副本的其他当事方参考。
*本封页的其余部分应填写，以供报告人在本表格上首次提交有关标的类别证券的文件，以及随后的任何修订，其中包含可能改变前一封页披露内容的信息。
为经修订的1934年《证券交易法》第18条的目的，本封面其余部分所要求的信息不应被视为“归档”。交易法"），或以其他方式受制于该法该节的责任，但应受制于该法的所有其他条款（但见《说明》）。
| 1. |
报告人姓名
Ryan Smith
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. |
如果某个小组的成员，请选中适当的方框（请参阅说明）
(a)☐(b)☒
|
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| 3. | 仅供SEC使用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. |
资金来源（见说明）
SC、BK、PF
|
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| 5. |
检查是否需要根据项目2（d）或2（e）披露法律程序）
☐
|
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| 6. |
公民身份或组织地点
美国
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数目 股份 有益的 拥有 每个 报告 人 与： |
7. |
独家投票权
0
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. |
共同投票权
0
|
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| 9. |
独家决定权
0
|
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| 10. |
共有决定权
0
|
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| 11. |
每个报告人实益拥有的总金额
0
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. |
检查第（11）行的合计金额是否不包括某些股份（请参阅说明）
☐
|
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| 13. |
第（11）行以数额表示的类别百分比）
0%
|
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| 14. |
报告人类型（见说明）
在
|
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| 1. |
报告人姓名
阿什利·史密斯
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| 2. |
如果某个小组的成员，请选中适当的方框（请参阅说明）
(a)☐(b)☒
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 仅供SEC使用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. |
资金来源（见说明）
BK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. |
检查是否需要根据项目2（d）或2（e）披露法律程序）
☐
|
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| 6. |
公民身份或组织地点
美国
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数目 股份 有益的 拥有 每个 报告 人 与： |
7. |
独家投票权
0
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. |
共同投票权
0
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. |
独家决定权
0
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. |
共有决定权
0
|
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| 11. |
每个报告人实益拥有的总金额
0
|
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| 12. |
检查第（11）行的合计金额是否不包括某些股份（请参阅说明）
☐
|
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| 13. |
第（11）行以数额表示的类别百分比）
0%
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| 14. |
报告人类型（见说明）
在
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| 1. |
报告人姓名
QII，有限责任公司
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| 2. |
如果某个小组的成员，请选中适当的方框（请参阅说明）
(a)☐(b)☒
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | 仅供SEC使用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. |
资金来源（见说明）
BK
|
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| 5. |
检查是否需要根据项目2（d）或2（e）披露法律程序）
☐
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| 6. |
公民身份或组织地点
犹他州
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| 数目 股份 有益的 拥有 每个 报告 人 与： |
7. |
独家投票权
0
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. |
共同投票权
0
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. |
独家决定权
0
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. |
共有决定权
0
|
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| 11. |
每个报告人实益拥有的总金额
0
|
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| 12. |
检查第（11）行的合计金额是否不包括某些股份（请参阅说明）
☐
|
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| 13. |
第（11）行以数额表示的类别百分比）
0%
|
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| 14. |
报告人类型（见说明）
OO
|
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| 1. |
报告人姓名
圣丹斯信托
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| 2. |
如果某个小组的成员，请选中适当的方框（请参阅说明）
(a)☐(b)☒
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| 3. | 仅供SEC使用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. |
资金来源（见说明）
BK
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| 5. |
检查是否需要根据项目2（d）或2（e）披露法律程序）
☐
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| 6. |
公民身份或组织地点
内华达州
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| 数目 股份 有益的 拥有 每个 报告 人 与： |
7. |
独家投票权
0
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| 8. |
共同投票权
0
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| 9. |
独家决定权
0
|
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| 10. |
共有决定权
0
|
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| 11. |
每个报告人实益拥有的总金额
0
|
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| 12. |
检查第（11）行的合计金额是否不包括某些股份（请参阅说明）
☐
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| 13. |
第（11）行以数额表示的类别百分比）
0%
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| 14. |
报告人类型（见说明）
OO
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解释性说明
本修正案第2号（《修正案》）第2号修正案附表13D修订及补充原由报告人于2022年6月16日向美国证券交易委员会提交的附表13D报表（经修订至今附表13d"），与A类普通股有关，每股面值0.0001美元A类普通股Qualtrics International Inc.，一家特拉华州公司（以下简称“Qualtrics International Inc.”）发行人”).
以下项目修正和补充了在附表13D相应项目下披露的信息，如下所述。除本修正案特别规定外，本修正案并不修改附表13D内先前所报告的任何资料。此处使用但未定义的大写术语应具有附表13D中列出的各自含义。凡在附表13D及本修订中提述，均须当作提述经本修订修订修订及补充的附表13D。
项目4。交易目的。
现将附表13D项目4修正和补充如下：
合并的完成
2023年6月28日截止日期“），Quartz Holdco，LLC（”父母）根据日期为2023年3月12日的《合并协议及计划》（以下简称合并协议），由发行人、母公司及母公司的全资附属公司Quartz MergerCo，Inc.（"合并子公司”).在合并生效时有效时间“），发行人的每股A类普通股，每股面值0.0001美元（”A类普通股发行人的B类普通股，每股面值0.0001美元普通股"）在合并生效时间之前未清偿的（除某些例外情况外，包括根据《特拉华州一般公司法》第262条有效要求但未撤回评估权的发行人股东所拥有的普通股股份）被取消，并转换为获得18.15美元现金的权利每股合并对价"），不计利息，并须缴纳适用的预扣税。因此，在生效时间，每个报告人实益拥有的每一股A类普通股均转换为收取每股合并对价的权利，报告人不再实益拥有任何A类普通股。
项目5。发行人的证券权益。
现将附表13D项目5全文修正和重述如下：
（a）–（b）
第2号修正案是代表报告人提交的，以报告截至2023年6月28日，在实施上文第4项所述的合并后，报告人没有实益拥有任何A类普通股的股份。
（c）除本附表13D项目4所述外，没有任何报告人在过去60天内进行任何A类普通股交易。
（d）不适用。
（e）2023年6月28日，报告人不再是与合并完成有关的A类普通股5%以上已发行股份的实益拥有人。
签名
经合理查询并尽本人所知及所信，本人保证本声明所载资料的真实性、完整性及正确性。
日期：2023年6月28日
签名：Ryan Smith
姓名：Ryan Smith
签名：/s/阿什利·史密斯
姓名：Ashley Smith
QII，有限责任公司
签名：Ryan Smith
姓名：Ryan Smith
职称：经理
阳光信托
签名：/s/阿什利·史密斯
姓名：Ashley Smith
标题：投资受托人